кириши госпиталь инфекционный телефон
Новости все новости
#Детская_поликлиника Уважаемые родители и законные представители! В связи с сезонным подъёмом заболеваемости и неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по новой коронавирусной инфекции значительно растёт заболеваемость детского населения. В целях повышения доступности оказания медицинской помощи информируем о дополнительных каналах телефонной связи по следующим номерам: +79523743982 — вызов врача на дом для оказания неотложной помощи, +79500355668 — узнать о […]
#новое_ежемесячное_пособие_по_беременности С 1 июля 2021 беременным женщинам и одиноким родителям положено ежемесячное пособие. Информационно-разъяснительный материал 👇🏻 На сайте Госуслуги На сайте ПФР
Телефоны учреждений, оказывающих меры социальной поддержки, медицинскую, социально-психологическую помощь детям и взрослым лицам Киришского района Ленинградской области ______________________________________________________________________________________________________________________________ Единый Общероссийский номер телефона доверия 8-800-2000-122 2.«Телефон доверия» Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградский областной психоневрологический диспансер (ГКУЗ ЛОПНД) 8-800-200-47-03 Организации социального обслуживания, оказывающие социальные услуги (в том числе социально-психологические) несовершеннолетним (за исключением детей-инвалидов) и их родителям (иным […]
Использование тромболитической терапии при тяжелом течении COVID-19
Серафимов С.В., Рудаев Л.Я.,
Синицина С. М., Вавилова Т. В.
ГБУЗ ЛО Киришская КМБ
ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова
Коллектив ГБУЗ ЛО «Киришская КМБ» выражает искреннею и признательную благодарность Вавиловой Татьяне Владимировне, профессору, доктору медицинских наук, заведующей кафедрой клинической лабораторной диагностики и генетики ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург. За помощь в совместной работе в докладе представленному на 10-ой конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии: Использование тромболитической терапии при тяжелом течении COVID-19.
Использование тромболитической терапии при тяжелом течении COVID-19 (клинические наблюдения)
Введение. Поражение легких и развитие дыхательной недостаточности (ДН) имеет отличительные особенности при COVID-19. Основой нарушений является шунтирование венозной крови, вследствие тромботического поражения сосудов легких. Патогенетическая значимость коагулопатии заставляет рассматривать возможность применения системной тромболитической терапии (ТЛТ) на фоне активной антикоагулянтной тактики. Несмотря на значительный риск развития осложнений, высока потенциальная выгода такого подхода, основанного на патогенезе нарушений. Количество наблюдений использования ТЛТ при COVID-19 ограничено единичными случаями.
Материал и методы. Проанализировано 8 историй болезни пациентов с установленным диагнозом и тяжелым течением COVID-19, которым в ходе лечения выполнили ТЛТ. Показанием служила выраженная ДН и тяжесть нарушений газообмена, требующая проведения ИВЛ или высокая вероятность ее проведения в ближайшие 24 часа. Возраст больных – от 35 до 77 лет. Мужчин – 5, женщин – 3. Все пациенты дали информированное согласие на проведение данного вида лечения. ТЛТ проводилась с использованием аналога тканевого активатора плазминогена (ТАП) – тенектеплазы внутривенно, однократными болюсами. Вводимая разовая доза препарата рассчитывалась по массе тела аналогично с его дозированием при лечении острого инфаркта миокарда. Одновременно использовали гепарин в терапевтических дозах (эноксапарин или нефракционированный), а также фамотидин в максимальной дозировке.
Результаты. В 6 случаях ТЛТ была успешной, позволив восстановить оксигенацию, предотвратить перевод пациента на ИВЛ или возобновить самостоятельное дыхание. Лабораторные показатели имели закономерную динамику: нарастание D-димера после ТЛТ с последующим его снижением в течение 7 суток, прогрессивное снижение С-реактивного белка, увеличение количества лимфоцитов, в отдельных случаях – нормализация числа тромбоцитов. В 2-х случаях, несмотря на использование ТЛТ, отмечено неблагоприятное течение заболевания и летальный исход на фоне тяжелой коморбидной патологии и рефрактерного септического шока у пациенток 70 и 72 лет.
Заключение. Наблюдения демонстрируют эффективность использования ТЛТ в комплексной терапии тяжелых случаев COVID-19. ТЛТ соответствует патогенетическому подходу к лечению, позволяет уменьшить выраженность нарушений газообмена и таким образом улучшить первичные и вторичные исходы. Вопросы определения оптимального препарата ТЛТ, режима введения, дозы, кратности введения остается пока открытыми. Требуются клинические исследования для ответа на данные вопросы.
Применение системного тромболизиса укладывается в патогенез развития крайне тяжелых случаев COVID-19. Мы предполагаем, что основной причиной приводящий к смерти больного является обширное фиброзное поражение легочной ткани. Проведение ТЛТ является единственным быстро действующем методом для реканализации кровотока в сосудах легких и недопущения применения инвазивного ИВЛ.
Напомним нами было опубликовано 16.06.2020г открытое письмо коллегам по лечению больных с COVID-19. В данном письме мы рекомендовали всем больным эноксапарин натрия в лечебных дозах и фамотидин (обязательно нужно учитывать противопоказания для назначения). В данном письме был описан возможный метод применения тромболитической терапии, пациентам в крайне тяжелом состоянии в целях не допущения применения инвазивного ИВЛ.
Более подробно можно ознакомиться с методами и подходами лечения в статье медицинского новостного портала Доктор Питер https://doctorpiter.ru/articles/25541/ (выражаем отдельную благодарность и признательность редактору Ирине Багликовой).
Мы не будем рассказывать, как сложно готовилась больница к развертыванию самого большого ковидного госпиталя в Ленинградской области на 268 коек.
Мы хотим рассказать как пришли к тому, что в основе смерти пациента лежит системный микротромбоз и нарушение свертываемости крови. Попробуем донести самое главное как можно избежать множество смертей борясь в первую очередь с коагулопатией.
Сразу отметим, что мы работали в рамках рекомендации по лечению ковидных больных, утвержденных Министерством здравоохранения РФ. Рекомендации разработаны нашими ведущими учеными страны и представляют собой великолепный труд. Мы всегда работали в рамках данных рекомендациях не нарушая их только добавили методы на основании анализа научной литературы.
По нашему пониманию коварство вируса SARS-CoV-2 заключается в том, что он обманным путем запускает системную коагулопатию приводящую к тяжелой гипоксии тканей.
Во время эволюции наш организм выработал систему защиты от инфекции. Приведем явный пример-ожог кожи. Вокруг раны возникает микротромбоз сосудов и выброс интерлейкинов. Интерлейкины как сигнал для клеток крови двигаться к поражённому очагу и бороться с инфекцией.
Вокруг ожога формируется воспалительный вал и микротробоз сосудов защищающий наш организм от распространения инфекции по всему организму.
По нашему мнению, SARS-CoV-2 повреждает эндотелий мелких сосудов запускает цитокиновый шторм в организме человека. При этом повреждаются все органы человека, но больше всего легкие.
Что в период эволюции было призвано защищать организм в итоге его убивает. Очень похожий механизм поражения органов возникает при сепсисе, при котором так же наблюдается коагулопатия.
Наблюдая за пациентами с COVID-19 мы обратили внимание на определенную закономерную выражающейся в цикличности заболевания. Ухудшение или улучшение состояния чаще всего наступает на 6-7 день болезни. Если на 5-6 день заболевания мы не отмечали на КТ поражения легких, то прогноз практически всегда был благоприятен.
В своем протоколе кроме фаз заболевания Пол Марик описал патогенез и методы лечения в зависимости от фазы заболевания.
В Рекомендациях Министерства здравоохранения РФ так же было указано на высокую роль лечения антикоагулянтами тяжелых больных.
Все это нас стало приводить на мысль о том, что если начать лечить высокими профилактическими дозами гепаринов на раннем этапе, то возможно будет избежать осложнения в виде цитокинового шторма. Применяя гепарин в лечебных дозах все равно некоторые пациенты из группы риска и не только, начинали утяжеляться.
О работе доктора Майкла Каллахана. Майкл Каллахан американский доктор, который работал в Ухане в разгар эпидемии, обнаружил, что богатые китайцы, применявшие дорогие препараты для профилактики язвенной болезни (медицинская помощь в Китае платная), болели тяжелее, чем бедные, которые использовали копеечный «Фамотидин». Он посчитал, что этот препарат действует на вирус, и предложил использовать гипердозы «Фамотидина», в 9 раз превышающие стандартную терапевтическую дозу, для его подавления.
В статье упоминается очень интересный факт « После разговора с Трейси Дэвид Тувсон, директор онкологического центра лаборатории Колд-Спринг-Харбор, порекомендовал фамотидин своей 44-летней сестре, инженеру из больниц Нью-Йорка. У нее был положительный результат на COVID-19, и у нее поднялась температура. Губы стали синими от гипоксии. 28 марта она приняла свою первую мегадозу орального фамотидина. На следующее утро у нее снизилась температура, и ее сатурация кислорода вернулась к нормальному уровню. Пять больных сотрудников, в том числе трое с подтвержденным COVID-19, также показали значительные улучшения после приема фамотидина, согласно таблице историй болезни, которой Тувсон поделился с Science».
Прочитав эту статью, мы стали искать научные публикации о применении фамотидина для лечения больных с COVID-19. И обнаружили следующую статью
В статье сказано, что оценка предрасположенности соответствовала ретроспективному когортному исследованию с N = 738, а конечная точка интубации обнаружила скорректированный коэффициент относительного риска 0,430 для фамотидина. Уменьшение риска непосредственно смерти составило 70% (aHR 0,30 [95% ДИ: 0,11–0,80])
Таким образом фамотидин снизил риск интубации на 60% и смерти на 70%. Согласитесь снизить риск интубации на 60% и смерти на 70%. Это очень серьезное заявление.
Наверно многим теперь будет понятно почему Трампа лечили в том числе и фамотидином.
Мы внимательно изучили инструкцию к фамотидину и в разделе по Лекарственному взаимодействию обнаружили: при одновременном применении с антикоагулянтами не исключается возможность увеличения протромбинового времени. Таким образом мы поняли, что фамотидин является препаратом усиливающий антикоагуляционный эффект.
Действительно, когда мы начали применять одновременно эноксапарин натрия и фамотидин у некоторых больных значительно снизился Протромбиновый индекс, но через 1-2 суток он приходил к норме.
Мы стали применять практическим всем пациентам у которых была потребность в кислороде лечебные дозы эноксапарина натрия и фамотидин и у нас значительно уменьшилось количество крайне тяжелых больных и ОРИТ практически опустело.
Механизм предположительный действия фамотидина можно прочитать здесь https://mosmedpreparaty.ru/news/21249/amp
Изучая дальше проблему, мы обратили внимание, что в США и в Индии есть успешное применение тромболитической терапии крайне тяжелым больным на инвазивной ИВЛ.
Приведем самый яркий пример тромболизиса который у нас остался в памяти. К нам поступил 35 летний мужчина без сопутствующих заболеваний. Через несколько дней он попал в ОРИТ. На КТ практически 100% поражены были легкие. Применение высокопоточной кислородной терапии и не инвазивного ИВЛ на прон-позиции не улучшило состояние. Показатели Лактата крови говорили о переводе на инвазивную ИВЛ. Да и предчувствие врачей реаниматологов говорило о плохом прогнозе для пациента. С посменного согласия пациента было принято решение о применение тромболитической терапии. Пациент получил Альтеплазу, эноксапарин натрия лечебную дозу, фамотидин, метилпреднизалон. В результате удалось избежать инвазивного ИВЛ. Значительный эффект был отмечен на 2 сутки. На сегодняшний день через 1,5 месяца после лечения у пациента сохраняется 40% поражения легочной ткани и он проходит реабилитацию.
Очень важно проводить хорошую противокоагуляционную терапию в целях снижения последствий для больных у которых разовьется фиброз легких, хроническая почечная недостаточность, что приведёт к глубокой инвалидизации и отложенной смерти пациентов.
Мы считаем, что если на раннем этапе проводить профилактику коагулопатии и применять научно доказанные методы лечения крайне тяжелым больным многие смерти можно избежать.
Спасибо всем тем, кто по нашим рекомендациям применил и применяет фамотидин при лечении больных с COVID-19. Мы искренно верим в эффективность данного препарата и считаем, что он наравне с дексаметазоном должен занять свое место в лечении тяжелых больных с COVID-19.
Данное обращение исключительно адресовано врачам. Не является рекламой лекарственных препаратов. Рекомендации не должны использоваться обычными гражданами без назначения врача так как могут привести к осложнениям и смертельному исходу!
Коллектив : ГБУЗ ЛО «Киришская КМБ»