Как восстановить почки после фуросемида
Фуросемид зависимая почка
Фуросемид зависимая почка является специфической ренальной дисфункцией, причиной развития которой является длительное применение фуросемида. Среди проявлений можно выделить олигоанурию, выраженную отечность, астенический синдром, мышечную слабость, сухость кожных покровов, тахикардию, прекардиальные боли (если и дальше принимать диуретик). Для диагностики необходимо проведение химического анализа крови и мочи, ультразвукового исследования почек. Лечебные мероприятия заключаются в полном отказе от препарата, приеме минералсодержащего лекарственного средства. Если необходимо, врач назначит седативный препарат, анксиолитик, антидепрессант.
Если основываться на некоторые наблюдения, можно сделать вывод, что такое заболевание на протяжении последних лет встречается крайне часто. Причиной является неконтролируемое самолечение и использование мочегонного средства, способствующего улучшению спортивного результата.
В основном, такое расстройство появляется у людей, не уверенных в себе, у мнительных молодых женщин, которые предъявляют чересчур высокие требования к своей массе тела и внешности в целом. Такая патология часто сопровождает нервную анорексию, булимию.
Как проявляется заболевание
Развитие симптоматики болезни имеет постепенный характер. Признаки вызваны электролитным дисбалансом. Среди первоначальных симптомов можно выделить наличие слабости, сонливости, сухости кожных покровов. Кроме этого, у больного падает артериальное давление, начинает кружиться голова.
Фуросемид зависимую патологию характеризует дефицит калия, в результате чего, развивается миалгия, снижается мышечная сила, появляются запоры, тахикардия, больной жалуется на болезненные ощущения в сердце. Так как почки выводят натрий в чрезмерном количестве, появляется головная боль, тошнота, которая оканчивается рвотой. Человек становится эмоционально неустойчивым, присутствует состояние депрессии.
Из-за того, что в организме магний присутствует в недостаточном количестве, начинают подергиваться отдельные группы мышц, появляются судороги и перебои в функционировании сердца. Если снизить дозировку препарата или попытаться самостоятельно его резко отменить, произойдет уменьшение диуреза (иногда полное его прекращение), быстрое увеличение массы тела, появится и будет нарастать отечность, одышка. Больные, использующие препарат для того, чтобы снизить вес, могут наблюдать симптомы зависимости.
Как проявляется передозировка
После приема диуретика расширяются сосуды, происходит выведение необходимых микроэлементов, которые способствуют нормальному функционированию всех органов и систем организма. Общее самочувствие пациента значительно ухудшается.
Признаки передозировки появляются, если превысить точную дозировку препарата. Симптомами являются:
Из-за высокой дозы препарата уменьшается объем циркулирующей крови, в результате чего, развивается тахикардия, аритмия. Могут образовываться тромбы.
Неконтролируемый прием диуретика провоцирует резкое падение артериального давления. Первое время это выражено в появлении головокружения, слабости. Если значительно повысить дозу, человек может упасть в обморок.
Происходит нарушение слуха, зрения.
Появление сильной жажды. Причиной является обезвоживание организма.
Что нужно делать при передозировке
Если человек намеренно принял большую дозу фуросемида, ему необходимо оказать первую помощь. Первоочередно следует промыть желудок. Затем лечебные мероприятия должны проводиться в условиях стационара. Пациенту вводится жидкость, которая способна заполнить объём циркулирующей крови. Чтобы улучшить функционирование сердечнососудистой системы, больному назначается калий, магний.
Если упало артериальное давление, пациенту назначают препарат, который способствует его повышению. Кроме этого, показано употребление достаточного количества жидкости, чтобы не произошло обезвоживания организма. В домашних условиях повысить артериальное давление можно с помощью крепкого чёрного сладкого чая.
При наличии хронической передозировке этим препаратом должна быть пересмотрена схема лечения. При необходимости снижается доза лекарства или она меняется на препарат с аналогичным эффектом. Подбор медикаментозного средства проводится исключительно лечащим врачом с учётом основных противопоказания и общего состояния пациента.
Когда необходимо принимать Фуросемид
Фуросемид это мочегонные лекарственное средство, у которого терапевтическое действие. Появление эффекта наблюдается через короткий промежуток времени. Если препарат вводится внутривенно, результат будет виден уже через несколько минут. Лекарство бывает в таблетках и растворах для инъекций.
В основном, препарат назначается пациентам, чтобы предотвратить отечность при заболевании сердца, печени, легких. Кроме этого, применение диуретика показано, если произошла интоксикация химическим компонентом. В некоторых случаях, использование мочегонного препарата необходимо, чтобы снизить артериальное давление, которое сопровождает гипертонию.
Фуросемид способствует увеличению объема выделяемой мочи, вместе с этим происходит потеря полезных микроэлементов. Если соблюдать назначенную дозировку, препарат не окажет отрицательного эффекта. Однако при неконтролируемом применении этого лекарства повышается риск развития опасных признаков передозировки.
Когда нельзя принимать Фуросемид
Существует ряд противопоказаний к использованию данного препарата. А именно:
Хроническое почечное заболевание.
Наличие подагры, гипокалиемии, гиперурикемии.
Сильно нарушен электролитный баланс.
Наличие сахарного диабета.
Присутствие у пациента сильной чувствительности к составляющим компонентам лекарства.
Почему развивается Фуросемид зависимая почка
Такое расстройство возникает, если человек длительно и неконтролируемо принимает мощный петлевой диуретик. Мочегонное средство можно принимать в связи с реальной проблемой со здоровьем или психологическим фактором. Существует ряд ситуаций, когда применение фуросемида провоцирует Фуросемид-зависимую ренальную дисфункцию. Такое случается при:
Длительном лечении хронического заболевания. Продолжительное применение этого диуретика показано, если необходимо вылечить артериальную гипертензию, уменьшить отечность, которая сопровождает застойную сердечную недостаточность. Кроме этого, показанием к длительному приёму является цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром. Чтобы достичь необходимого терапевтического эффекта, проводится постепенное повышение дозы медикаментозного средства.
Коррекции массы тела и в косметических целях. Из-за мощного мочегонного эффекта и доступной стоимости Фуросемид стал достаточно популярным лекарством, который применяют, чтобы уменьшить отечность под глазами, массу тела, утончить черты лица. В таких ситуациях доза, которая соблюдается человеком, значительно увеличена. То есть принимают не одну-две таблетки, а от десяти до двадцати.
Улучшении спортивного достижения. У некоторых спортсменов присутствует необходимость быстро снизить массу тела, чтобы соответствовать определенной весовой категории. Кроме этого, фуросемид используется, чтобы замаскировать приём запрещенного вещества, которое легко определяется по анализу мочи. Существует Всемирный антидопинговый комитет, который в 9% случаев определяет наличие фуросемида в тех пробах мочи, которые содержат допинговый препарат.
Чем опасно заболевание
Из-за такого расстройство могут возникнуть различные патологические состояния, которые связаны с тем, что в организме ключевые макроэлементы присутствует в недостаточном количестве. Если неконтролируемо принимать большие дозы этого мочегонного препарата, может возникнуть гипергликемическое состояние или кома. Это касается тех людей, у которых диагностирован сахарный диабет. Из-за отсутствия необходимого количества калия снижается секреция инсулина. Если уровень калия критически снизился, могут развиваться очень опасные нарушения в работе сердца (фибрилляция, мерцательная аритмия).
Из-за длительного дефицита кальция будут выпадать волосы, ломаться ногти, а также, произойдет появление остеопороза, множественного кариеса. Гломерулонефрит, экстрагломерулярная и медуллярная интерстициальная гиперплазия – это относится к редким осложнениям заболевания. Если резко отменить фуросемид пациентам, у которых диагностировано заболевание почек, повышается риск развития острой почечной недостаточности.
Как диагностируют Фуросемид зависимую почку
Поставить точный диагноз может врач-нефролог. Это происходит без каких-либо трудностей, так как у больного, который на протяжении длительного времени принимает фуросемид, присутствует характерная симптоматика, нарушена выделительная функция почек. Сложность при постановке диагноза бывает на раннем этапе заболевания. В этот период признаки представлены в виде неспецифических изменений, которые имеют общий характер. Чтобы диагностировать фуросемид зависимую почку, специалистами нашего медицинского центра могут использоваться следующие способы:
Сдача биохимического анализа крови. По результатам такого исследования выявляется, что понижен натрий, калий, хлориды, кальций, магний. Если заболевание перешло на более тяжелую стадию, может увеличиваться мочевина, креатин. Кроме этого, фуросемид-зависимая почечная дисфункция характеризуется гипопротеинемией.
Сдача общего анализа мочи. Органическое поражение почек характеризуется умеренной протеинурией, цилиндрурией, гипоизостенурией, эритроцитурией, лейкоцитурией. Также проводится биохимический анализ, по результатам которого выявляется, что повышен калий, натрий, хлор, кальций, магний. Выделительная и концентрационная функция оценивается, благодаря выполнению пробы Зимницкого.
Ультразвуковое исследование. Размер и форма почек определяется с помощью сонографии. Кроме этого, такой метод поможет изучить, как устроено корковое и мозговое вещество. Также измеряется почечная паренхима, а именно, какой она толщины. Если во время ультразвукового исследования обнаружены изменения в анатомической структуре, это неблагоприятный прогностический признак. Если болезнь только начала развиваться, УЗИ будет неинформативным методом. Объясняется это отсутствием макроскопических нарушений.
Если снижены эритроциты и гемоглобин, это может свидетельствовать о том, что патология перешла на тяжелую стадию. Чтобы определить, насколько функционален орган, оценивают клубочковую фильтрацию, а именно ее скорость. Мочевыделительная система может обследоваться комплексно. Для этого проводят экскреторную урографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, нефросцинтиграфию.
Что ожидает пациента с Фуросемид зависимой почкой
В большинстве случаев, происходит абсолютное восстановление самостоятельного диуреза. Основным условием для этого является полная отмена лекарства. Если отсутствует квалифицированное и своевременное лечение, необратимо нарушится почечное функционирование из-за электролитного дисбаланса и стойкого поражения почечного клубочка, которое характерно хроническому гломерулонефриту.
Чтобы предупредить фуросемид зависимое заболевание, нельзя проводить самолечение. Кроме этого, запрещено принимать препарат на протяжении длительного времени. Должен контролироваться электролитный показатель. Тем пациентам, которые входят в группу риска, рекомендуют принимать калийсберегающее или тиазидное мочегонное средство.
Как лечат Фуросемид зависимую почку
Основная терапевтическая задача – безопасно отменить препарат, восстановить самостоятельные диурез, откорректировать водно электролитное расстройство, предотвратить развитие того или иного осложнения. Медикаментозную терапию, в большинстве случаев, дополняет откорректированный рацион, в который должны входить орехи, изюм, курага, горох, печёный картофель, другие продукты, которые содержат большое количество калия. Кроме этого, пациенту необходимо ограничить употребление животного белка, уменьшить объём употребляемой воды.
Пациентам, у которых диагностировали фуросемид зависимую почку, показано:
Отменить прием препарата. Чтобы полностью обновить физиологический диурез, необходимо около месяца. Если клинический случай отличается лёгкой степенью тяжести, проводят замену фуросемида мочегонным фитосбором, адекватной дозой тиазидного или калийсберегающего мочегонного средства. Дозировка таких препаратов со временем снижается, затем лекарство полностью отменяется. Если у пациента выявлена зависимость к фуросемиду, вводят гипертонический раствор натрия с мочегонным, затем каждый день уменьшают дозировку препарата. В этот период важно, чтобы больной не знал о том времени, когда препарат будет полностью отменён.
Восполнить в организме пациента дефицит минеральных веществ. Если значительно нарушен водно-ионный баланс, проводят инфузионную коррекцию расстройства, при этом постоянно контролируют электролитный показатель. В большинстве случаев, показано введение кристаллоидного раствора, у которого сложный состав. Такое лечебное мероприятие проводится в комплексе с внутривенными инъекциями отдельного минералсодержащего препарата. Чтобы устранить незначительный дисбаланс, пациенту назначается калий, магний, кальций в таблетках.
Если у пациента, который без контроля принимал фуросемид, развивается острая почечная недостаточность, проводится заместительная почечная терапия. Имеется в виду использование гемодиализа, перитонеального диализа, гемодиафильтрации, гемофильтрации. Некоторым пациентам, у которых диагностировали фуросемид зависимую почку, требуется консультация квалифицированного психолога, психотерапевта. Такой специалист может назначить седативный препарат, антидепрессант, анксиолитик.
Лечение фуросемид-зависимой почки проводится с использованием различных препаратов, которые способствуют восполнению дефицита магния, калия, кальция. Кроме этого, пациент должен соблюдать определенное диетическое питание. То есть употреблять в пищу те продукты, в которые входит большое количество калия.
Устранение фуросемид-зависимой почки проводится квалифицированными и опытными врачами, которые используют максимально эффективные и безопасные препараты. Сверхточное оборудование, с помощью которого проводятся диагностические мероприятия, позволяет поставить точный диагноз, на основании которого назначается адекватное лечение.
Я так долго искала специалиста, который не лечит по шаблонам. Всё мои визиты к врачам заканчивались назначением гормональных препаратов и предложением пойти на чистку. Без анализов и должного обследования. Елена Владимировна очень внимательно изучила историю болезней и последние обследования УЗИ. Предложила выбор и варианты лечения. Впервые мне предлагают выбрать. Это фантастика. Моя проблема была решена грамотным подходом. Сейчас продолжаем лечение, есть результаты, я очень довольна и благодарна, что нашла такого квалифицированного специалиста. По моей рекомендации несколько моих знакомых посещали Елену Владимировну. Остались под очень приятным впечатлением. Теперь только к Елене Владимировне!
Благодарю за прекрасный сервис, за возможность помочь папе, будучи за много километров от него в другой стране! За прекрасную консультацию кардиолога, важные советы и назначения!
Папа тоже выражает свою благодарность! У него прямо энергии прибавилось.
Очень чуткий, приятный и человечный доктор. И очень тонкий психолог, который умеет успокоить и дать понять, что все будет хорошо. К Ольге Анатольевне попал случайно, по рекомендации своего невролога, с постковидными осложнениями и сразу понял, что нашел своего доктора. Кропотливо разобравшись в проблеме, назначив ряд обследований и анализов, Ольга Анатольевна подобрала терапию, которая облегчила и стабилизировала мое состояние. Надеюсь, дальше будет только лучше. Самые искренние рекомендации.
Доктора посоветовали родственники. К нему людей приносят, а от него они выходят на своих ногах. Мы очень рады, что можем обратиться и рекомендовать родственникам. Лично я у него на приеме на 7-й день после кесарево расправила плечи и стала себя чувствовать человеком. Другие ощущения от жизни! У ребёнка нашёл проблему с суставом, которую пропустили все. Мы избежали бесконечного хождения по врачам по кругу. Огромная человеческая благодарность!
Понравилось: Человеческое внимательное отношение.
Не понравилось: Что приём не бесконечный.
Мне очень нравится доктор. Посещаю не первый раз Дасаеву Людмилу Александровну. Профессиональный подход к лечению с учетом всех особенностей, с учетом всех сопутствующих заболеваний. Такой скрупулезный анализ назначений. Полное доверие к доктору. Внимательна, доброжелательна, очень все четко. Спасибо, доктор!
Недостатков нет. Очень все банально. Искала по интернету. Читала отзывы. Потянулась именно к этому доктору, не пожалела ни разу.
Обратился по рекомендации после операции на спину и в связи с плохим состоянием спинномышечного корсета. На консультации Максим Борисович провел осмотр, подтвердил мои подозрения по поводу перекоса на одну сторону. Составили план по его методике. Провели 5 сеансов миорелиза, непривычно, иногда больновато. Но эффект налицо. По ощущениям как заново родился. Мышцы начал чувствовать. Появилась подвижность. Желание двигаться. В первые недели засыпал моментально, хотя обычно проблемы со сном. Сейчас закрепили гиалуроном и поставили программу по ЛФК. Теперь заниматься и вернусь уже на коррекцию. Очень круто. Всем рекомендую.
Понравилось: Индивидуальный подход. Очень крутая программа миофасциального релиза. Позитивный и внимательный человек. Профессионал своего дела. Современное оборудование и методики.
Понравилось: Профессионализм, опыт, человеческое отношение.
Не понравилось: В самой клинике «Синай» немного с общей административной организацией тяжеловато, но профессионализм врачей перекрывает этот недостаток.
Самый лучший врач, с 16 лет я мучалась с фиброаденомой в груди (5 шт.), было две операции. Должна была быть ещё одна, но морально уже не могла. У меня было около 10 врачей. Но Халили помог мне. За один сеанс у меня уже ничего не было. Также помог с нервной системой и позвоночником. Самый лучший врач. Я очень ему благодарна.
Доктор провел полный осмотр и подробно рассказал про лечение. Очень профессионально. В клинике отличный сервис.
После обследования ЛОРом, был направлен на операцию по исправлению носовой перегородки. Через две недели после операции сняли сдерживающие пластинки, и я задышал полной грудью. Уважаю. Ценю. Рекомендую.
Работа специалистов и в целом клиники на высшем уровне.
Знаю Адамовича на протяжении 10 лет. Грамотный специалист и профессионал своего дела, имеет огромный опыт, что очень важно в его работе. Если у вас есть вопросы, обращайтесь к нему. Обращался к нему по поводу проблем с коленом. Выслушал, сделал выводы, назначил лечение в виде уколов, а так же двигательной активности. Уже чувствую улучшения.
Профессиональный певец. Воспаление верхних дыхательных путей. Выздоровление затянулось. Обычные народные средства не помогали. Было волнительно, так как петь было невозможно. Аза Дзандиевна развеяла все мои сомнения, прекрасное отношение и глубокий анализ проблемы. Очень доволен. Рекомендую!
Я узнала о Кадыровой А.Ш. через интернет, нашла ее личную страницу в Инстаграме, она ведет блог о проблемах, на которых специализируется. Визит к доктору прошел просто замечательно! Сразу видно, что специалист достаточно квалифицированный, она спрашивает о многом, не только о моей проблеме, но и по возможным сопутствующим моментам, которые могли к этому привести. В дальнейшем я буду с ней работать и наблюдаться! Пока что был только первичный прием, особых результатов еще нет, потому что я на этапе обследования, но думаю, что уже нашла того специалиста, который мне должен помочь! Лечение гинеколог мне не назначала, сначала нужно пройти исследования, а дальше, мы уже и будем решать. Доктор провела осмотр на приеме, все было замечательно, Асет Шапрудиновна деликатный врач, никаких нареканий у меня нет, болевых или неприятных ощущений не испытывала, все прекрасно! Прием продлился час, очень много всего было выяснено, я думаю, что это редкость. Готовые исследования у меня имелись при себе, разумеется, специалист их изучила и ознакомилась. Я могу отметить, что она крайне доброжелательная, сочувствующая и понимающая, только положительно все, мне было вполне комфортно на приеме. В принципе, я нашла то, что мне было нужно, поэтому информирование хорошее, нормальное. Этого врача я посоветую! Приняли меня вовремя. Пока что все вроде бы нормально. Вообще, у меня еще остались вопросы, потому что некоторые моменты достаточно сложные, но с учетом того, что будет вестись дальнейшая работа, то я думаю, что все можно будет выяснить. Просто иногда, даже 1 часа не хватает, об этом врач сам предупреждает. Она выяснила, сколько нужно мне времени. Мне было его чуть-чуть недостаточно, но я думаю, что это не критично, и я поддерживаю связь с Асет Шапрудиновной, и если что, то могу у нее спросить что-то.
Высший пилотаж специалиста УЗД! Посещаю Эллу Владимировну уже несколько лет периодически для наблюдения за выздоровлением и реабилитацией. Всегда заботливый подход с её стороны и теплое отношение. Профессионал действительно высочайшего уровня! Очень детально всё сканирует, диагностирует и наглядно показывает с подробными пояснениями, что к чему. В ее заключениях содержатся обычно четкие данные для дальнейшего лечения с профильным специалистом. А также может добавить некоторые рекомендации, которые действительно оказываются полезными! Огромное человеческое спасибо!
Как восстановить почки после фуросемида
Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Отделение нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы, Кафедра нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина
Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками и неконтролируемом голодании при анорексии
Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(6): 84-87
Николаев А. Ю., Захарова Е. В., Тареева А. Б. Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками и неконтролируемом голодании при анорексии. Терапевтический архив. 2014;86(6):84-87.
Nikolaev A Iu, Zakharova E V, Tareeva A B. The specific features of kidney injury due to the abuse of saluretics and uncontrollable fasting in anorexia nervosa. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(6):84-87.
Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Аннотация. Описан случай тяжелой преренальной острой почечной недостаточности, индуцированной бесконтрольным длительным приемом фуросемида и обратимой после инфузионной терапии. Второй случай представляет больную нервной анорексией с прогрессирующим в терминальную уремию хроническим тубулоинтерстициальным нефритом. Обсуждаются отдельные проблемы патогенеза и трудности диагностики поражения почек при нервной анорексии и злоупотреблении диуретиками.
Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Отделение нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы, Кафедра нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина
В течение 20 лет самостоятельно принимает фуросемид по 40 мг до 2-3 раз в неделю «в связи с задержкой жидкости», а также 5-НОК. Никакой диеты не придерживалась. Около 15 лет назад наблюдался эпизод болей в правой поясничной области, выявлены камни в правой почке. К врачам длительное время не обращалась. Ухудшение состояния отмечает с 27.11.2013, когда появились тошнота, рвота, жидкий стул, повышение температуры тела до 38 °С. Температура тела нормализовалась 28.12.2013, диарея и рвота сохранялась. С 30.11.2013 отметила уменьшение количества мочи, самостоятельно приняла фуросемид. С 01.12.2013 наступила анурия, нарастали слабость, головокружение. При обследовании в урологическом отделении 04.12.2013: Нb 123 г/л, уровень креатинина в крови 928 мкмоль/л, калия 2,1 ммоль/л, натрия 121 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) урологическая патология отвергнута. Экстренно осмотрена нефрологом, диагностирована преренальная ОПН, для дальнейшего лечения переведена в нефрологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина.
При поступлении состояние тяжелое. В сознании, вялая, заторможена. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд/мин, артериальное давление (АД) 60/40 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Стул жидкий, несколько раз в сутки. Сохраняется анурия. Установлен центральный венозный катетер, проводились инфузионная терапия кристаллоидными растворами, однако сохранялись гипотония (АД 70/40 мм рт.ст.), диарея, анурия, тяжелые электролитные нарушения (калий 2,5 ммоль/л, натрий 118 ммоль/л, кальций 0,62 ммоль/л), метаболический ацидоз (рН 7,28), нарастала азотемия (креатинин 1095 мкмоль/л, мочевина 66,5 ммоль/л), выявлен лейкоцитоз до 15,2·10 9 /л. Повторно осмотрена инфекционистом, диагноз: острый гастроэнтерит, обезвоживание II степени. Для дальнейшего лечения больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ продолжена инфузионная терапия, терапия, замещающая функцию почек, не проводилась. На 3-и сутки консервативной терапии АД стабилизировалось, хотя сохранялась склонность к брадикардии, нормализовались уровни калия и натрия в крови, развилась полиурия до 4 л/сут. Уровень креатинина в крови снизился к 5-м суткам до 130 мкмоль/л. Вновь переведена в отделение нефрологии.
При обследовании: относительная плотность мочи 1,024-1,020, рН 5,5, белок 0,2 г/л, лейкоциты 15-20-1-3 в п/зр., эритроциты 8-16-0-1 в п/зр. В крови Нb 85 г/л, лейкоциты 7,5·10 9 /л, тромбоциты 334·10 9 /л, СОЭ 30 мм/ч; креатинин 86 мкмоль/л, мочевина 2,4 ммоль/л, общий белок 63 г/л, мочевая кислота 217 мкмоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, кальций 1,92 ммоль/л, ферритин 79 мкг/л, холестерин 5,15 ммоль/л. Признаки гипотиреоза: Т 3 0,89 пмоль/мл (норма 2,3-4,2 пмоль/мл), Т 4 св. 6,82 пмоль/л (норма 11-22 пмоль/л), антитела к тиреоглобулину 0,31 мед/мл (норма до 100 мед/мл). Консультация эндокринолога: хронический аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма, гипотиреоз. Рекомендована заместительная гормональная терапия. При УЗИ почки обычной формы, расположения, контуры четкие, размерами 125×55 и 116×47 мм, паренхима 17-19 мм, повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, конкременты не выявлены. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): хронический гастродуоденит с очаговой атрофией. Полипы тела желудка.
Диагноз клинический: хронический тубулоинтерстициальный нефрит вследствие злоупотребления диуретиками. Острый гастроэнтерит от 11.2013. Преренальная ОПН с полным восстановлением функции почек. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма, гипотиреоз. Хронический гастродуоденит, полипы желудка. Железодефицитная анемия.
Больная К., 1978 года рождения, врач. Впервые госпитализирована в отделение урологии ГКБ им. С.П. Боткина в марте 2009 г. с выраженным дефицитом массы тела, с жалобами на боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до фебрильной. Из анамнеза удалось выяснить, что в пубертатном периоде отмечалась булимия (с увеличением массы тела до 100 кг). Отмечала нерегулярность менструаций, затем развилась аменорея. В 2006-2007 гг. в связи с ожирением неоднократно лечилась в Институте питания РАМН. Суммарное снижение массы тела достигло 41 кг, или 60% от массы тела. В последующие годы продолжала соблюдать диету с исключением мяса и ограничением молочных продуктов, строго соблюдала посты. Регулярно принимала слабительные средства ввиду наличия хронических запоров. В начале 2009 г. появились боли в суставах, периодически с мочой отходили мелкие конкременты, диагностирована подагра.
В связи с частыми рецидивами нефролитиаза с блоком правой, а затем левой почки при госпитализациях в отделении урологии неоднократно проводилось стентирование мочеточников. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) сохранялась удовлетворительной. Продолжала резко ограничивать энергетическую ценность пищи, принимать мочегонные и слабительные средства. Вследствие остеопении периодически применяла метаболиты витамина D. Беспокоили боли в голеностопных суставах, в позвоночнике, выпадение волос, изменение ногтей, отсутствие менструаций, ночные судороги в мышцах, отеки.
После приема фуросемида 05.05.2012 развился судорожный припадок, доставлена в ГКБ им. С.П. Боткина. Госпитализирована в ОРИТ, где выявлены грубые электролитные нарушения (калий 1,8 ммоль/л, кальций 0,93 ммоль/л, рН крови 7,3) при нормальном уровне натрия в крови, повышение уровня креатинина (144 мкмоль/л), мочевины (16,2 ммоль/л), мочевой кислоты (493 мкмоль/л), анемия (Нb 109 г/л), тромбоцитоз (558·10 9 /л).
В ОРИТ проводилась массивная инфузионная терапия кристаллоидными растворами, судороги не возобновлялись, гипокалиемия компенсирована, уровень креатинина в крови снизился до 128 мкмоль/л.
После перевода в отделение нефрологии при дополнительном обследовании выявлено следующее: относительная плотность мочи снижена (1,011-1,014), протеинурия 0,05-0,11 г/л, лейкоциты 10-20-2-3 в п/зр., железо в сыворотке крови 9,3 мкмоль/л, умеренная гиперфосфатемия (фосфор 1,76 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы крови до 686 ед/л и паратиреоидного гормона (ПТГ) в 6 раз выше нормы (440 пмоль/л). По данным денситометрии поясничного отдела позвоночника, минеральная плотность костной ткани составляет 88% от популяционной нормы. При УЗИ околощитовидные железы не визуализированы.
Проводилось лечение инфузиями кристаллоидных растворов, препаратами железа, α-кальцидолом. Выписана с положительной динамикой, Нb 114 г/л, тромбоциты 483·10 9 /л, уровень креатинина в крови 125 мкмоль/л, мочевина 13,7 ммоль/л, мочевая кислота 326 мкмоль/л, калий 3,7 ммоль/л, кальций 2,48 ммоль/л, рН 7,35, щелочная фосфатаза 283 ед/л.
После выписки принимала α-кальцидол 0,25-0,5 мкг через день, ибандронат 150 мг/мес. В течение 6 мес самочувствие оставалось удовлетворительным, увеличилась масса тела, пациентка приступила к работе. Весной 2013 г. после стресса вновь стала худеть (до 15 кг в течение полугода), прогрессировала слабость. Самостоятельно принимала противовирусные, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Госпитализирована в отделение нефрологии ГКБ им. С.П. Боткина повторно 30.10.2013. При поступлении состояние средней тяжести. Истощена (индекс массы тела 17,3 кг/м 2 ), кожа бледная, сухая, со сниженным тургором и землистым оттенком. Атрофия мышц, проксимальная мышечная слабость. Аменорея. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Диурез адекватный, стул со склонностью к запорам.
При УЗИ асцит (не менее 500 мл свободной жидкости), обе почки уменьшены в размерах, паренхима сужена до 12,8 мм, ее эхогенность повышена, ЧЛС не расширена, три мелких кальцината до 5-6 мм в ЧЛС, мелкие внутрисинусовые кисты. Признаки обеднения кровотока в корковых сосудах почек. При ЭГДС обнаружены аксиальная грыжа, эрозивный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит. По заключению психиатра больной с НА и булимией адекватная фармакотерапия противопоказана в связи с тяжестью соматического состояния.
Проводилась инфузионно-корригирующая и антианемическая терапия (препараты эритропоэтина и железа), однако эффект от лечения достигнут не был, прогрессировала почечная недостаточность, в связи с чем пациентка переведена в отделение диализа для начала терапии, замещающей функцию почек.
Диагноз: нервная анорексия, кахексия. Хроническое злоупотребление диуретиками и слабительными. Обратимая ОПН на фоне дегидратации, вторичной подагры (уратный нефролитиаз), хронического тубулоинтерстициального нефрита. ХБП IV-V стадии. Анемия тяжелой степени, ренальный гиперпаратиреоз в сочетании с тяжелым вторичным остеопорозом. Аменорея.
Указанные патогенетические факторы индуцируют нестабильность системной гемодинамики с почечной вазоконстрикцией, гиперплазию ЮГА, активация фракции С3-комплемента с мононуклеарной инфильтрацией канальцев, нефрокальцинозом, уратной нефропатией 6. Наиболее известной причиной ХБП при анорексии являются калийпеническая нефропатия [8] или хронический тубулоинтерстициальный нефрит в рамках нефрокальциноза [9]. ОПН у данной больной носила преренальный преходящий характер. Среди причин ОПН обсуждались острая мочекислая нефропатия как осложнение подагры, оксалоз (с учетом частого применения слабительных средств). К ОПН у больной с ХБП, часто принимавшей НПВП, мог привести спазм приносящих артериол клубочков почек. Кроме того, ОПН могла быть обусловлена рабдомиолизом, вызванным гипокалиемией [5, 10].
Обсуждение
НА может осложняться как преренальной обратимой ОПН, так и необратимой прогрессирующей ХБП, при которой требуется терапия, замещающая функцию почек.
Нефропатогенными последствиями голодания при НА являются гипокалиемия, гипофосфатемия с остеодистрофией, нефрокальцинозом, рабдомиолизом, а также хроническая гиповолемия, индуцирующая гиперальдостеронизм и усугубляющая хроническую гипокалиемию с нестабильностью почечной гемодинамики. Кроме того, характерное для голодания нарушение осморегуляции со снижением чувствительности канальцевого эпителия к АДГ способствует дегидратации с гиповолемией.
При НА поражение почек нередко «маскируется» выраженным водно-электролитным и эндокринным дисбалансом с нарушением функции околощитовидных желез, яичников, гиперальдостеронизмом, анемией, хроническими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика ХБП у больных с выраженным дефицитом массы тела затруднительна вследствие снижения уровня креатинина из-за кахексии. У больных анорексией измерение СКФ расчетными методами (Кокрофта-Голта, MDRD) дает значительную ошибку и обусловливает необходимость корректировки или использования альтернативных методик [11].
Трудности диагностики нефропатии, индуцированной салуретиками, обусловлены необходимостью ее разграничения с генетическими тубулопатиями (синдром Фанкони, синдром Барттера, синдром Гительмана, синдром Пархона), SIADH. В сложных случаях необходимо исключить почечный канальцевый ацидоз, определить в крови уровень ренина, альдостерона, АДГ, показатели фосфорно-кальциевого обмена.