Как вывести билирубин у ребенка

Как правильно снизить билирубин у ребёнка?

Неонатальная желтуха — явление обычное. Ей страдают 8 из 10 новорожденных. Долгое время ее не лечили вовсе, но сейчас все больше педиатров сходятся на том, что, если проявления желтухи сохраняются после нескольких дней в роддом, нужно начинать терапию.

Откуда берется желтуха?

Причина неонатальной желтухи — повышенный билирубин. Это вещество появляется в организме естественным путем, но является токсичным. Оно не только окрашивает тело малыша в желтый оттенок, но может повлиять и на головной мозг. Последствия — различны. Это может быть и отставание в развитии, и снижение когнитивных способностей и многое другое.

Начинать терапию нужно обязательно, если билитест показывает повышение уровня билирубина. Сдать анализ желательно всем детям, у которых к десятому дню сохраняется желтизна кожи или наблюдается необычная смуглость. Стандартные методы лечения: солнечные ванны, лекарственные средства и фототерапия. Разберем их подробнее.

Солнечные ванны

Солнечными ваннами желтушку лечили наши бабушки, их бабушки и так далее. Метод очень старый, поэтому считается проверенным. На деле же он получил популярность только по одной причине: альтернативы не было. Сегодня педиатры говорят о том, что солнечные ванны скорее вредны, чем полезны, и вот почему:

у грудничков плохо развита терморегуляция, поэтому они могут легко получить солнечный удар;
кожа младенца очень нежная, прямые лучи солнца могут легко ее обжечь;
небесное светило кроме полезного спектра света облучает нас ультрафиолетом, который обладает канцерогенным действием;
очень сложно обеспечить солнечные ванны и отсутствие сквозняков, из-за которых малыш может простыть.
В среднем для лечения желтушки нужно провести под солнцем 96 часов. Перечисленные побочные эффекты в данном случае будут обязательно.

Лекарственные средства

Солнечные лучи казались педиатрам не самым эффективным способом лечения, поэтому начали разрабатываться различные лекарства для борьбы с повышенным уровнем билирубина. Сегодня их довольно много. Но врачи стараются не использовать их без острой необходимости. Причин две:

недоказанная эффективность препаратов против неонатальной желтухи;
огромный список побочных эффектов, включающих боли в животе, расстройство стула, тошнота, повышение АЛТ и АСТ и т. д.
Большинство лекарств, которые использовали против желтухи, не слишком помогают. Чаще они направлены на поддержку каких-то функций организма, из-за которых появилась желтуха. Так, например, желчегонные неэффективны и должны применяться только в случае обнаружения синдрома холестаза. Поэтому ни в коем случае нельзя начинать поить младенца лекарствами без назначения врача. Они не только не помогут, но и нарушат естественное развитие организма.

Фототерапия — выбор ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать фототерапию как базовое лечение для неонатальной желтухи. Большинство педиатров тоже склоняются к эффективности именно этого метода. Дополнительный плюс его в том, что он полностью безопасен для детей. Он не имеет никаких побочных эффектов, не требует болезненных уколов, не влияет на ЖКТ.

Лечение с помощью фототерапии проходит просто: ребенка помещают под лампы на специальном гамаке, где он спит. Учитывая, что новорождённые спят большую часть дня, процесса лечения они просто не замечают.

Часто вместе с фототерапией рекомендуют допаивания сладкой или обычной водой. Согласно исследованиям, однако, это бесполезно и на уровень билирубина допаивания не влияют.

Что делать, если фототерапии недостаточно?

Для неонатальной желтухи лечение с помощью фототерапии всегда эффективно. Если состояние ребенка не удается облегчить, это означает, что в его организме начались какие-то патологические процессы. В этом случае обязательно нужно привлекать врача. Он может назначить:

капельницы из пятипроцентной глюкозы;

поддерживающие препараты, например, фенобарбитал и аскорбиновую кислоту;

какие-то процедуры и медикаменты для лечения сопутствующей проблемы. Чаще всего это плохая функция печени.

В большинстве случаев уровень билирубина до 85-90 мкмоль/л понижается одним курсом фототерапии без дополнительных процедур.

Лечение неонатальной желтухи помогает значительно снизить риски негативного влияния билирубина на мозг ребенка. Поэтому начинать лечение нужно как можно раньше. Обязательно делайте билитесты, чтобы контролировать уровень билирубина, и не откладывайте визит к врачу, если заподозрили желтуху. Получить консультацию по вопросам здоровья малыша можно в медцентре КИМ.

Звоните!

Наши специалисты

Шикаева Инна Валерьевна

Врач-педиатр второй категории

Выполняет:
• плановое ведение детей от рождения и до 18 лет, а так же лечение всего спектра детских заболеваний.
• вакцинопрофилактика
• лечение и оздоровление часто болеющих детей

Стаж работы: c 2010 года

Должность: врач-педиатр

Краснопольская Анна Валерьевна

Кандидат медицинских наук

Специализируется на:
— Диагностика болевых синдромов различной этиологии
— Диагностика пороков сердца у детей
— Лечение респираторных вирусных инъекция
— Вакцинация детей, витаминотерапия, консультация по питанию

Стаж работы: c 2012 года

Должность: врач-педиатр

Толстова Светлана Сергеевна

Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Образование: Окончила МГУ имени Н.П.Огарева,медицинский институт,отделение педиатрии.
С 2005 года врач-педиатр участковый
Проходит курсы повышения квалификации по специальности «Педиатрия».
Сертифицирована по программе «Паллиативная помощь».

Выполняет:
• Плановое ведение детей от рождения до 18 лет;
• Вакцинопрофилактику;
• Диагностику и лечение полного спектра детских заболеваний;
• Лечение и оздоровление часто болеющих детей.

Источник

Несмотря на определенные достижения современной перинатальной медицины, сохраняется тенденция к росту показателей проявлений такого состояния, как желтушка новорожденного.

Желтушка у новорожденных: когда какая возникает

У детей в возрасте до 1 месяца происходит полное усовершенствование пищеварительной системы. Кроме того, происходят специфические процессы в костном мозге и кроветворной системе – разрушается фетальный гемоглобин и образуется так называемый взрослый гемоглобин. Одним из продуктов распада является желчный продукт билирубин, который накапливается в крови и окрашивает кожу в желтый цвет.

Неконъюгированный (несвязанный) билирубин легче всасывается в слизистой кишечника, возвращаясь в печень посредством обратной циркуляции, тем самым значительно увеличивается нагрузка билирубина на печень.

Согласного приказу № 255 МЗ Украины от 27.04.2006 г., клинически целесообразно классифицировать желтуху новорожденного по времени ее развития:

Физиологическая желтуха

Она является обычным состоянием для большинства новорожденных. При этом практически у всех наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, однако лишь половина из них реализует видимую желтуху. В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3 суток жизни и сохраняется до 14–21-го дня, имеет доброкачественное течение и расценивается как физиологическое состояние;

Физиологическая желтуха проходит две отчетливые временные фазы. Первая фаза охватывает первые 5 дней жизни новорожденного и характеризуется относительно быстрым повышением уровня неконъюгированного билирубина на 3-й день жизни до средней пиковой величины — приблизительно 88,5– 102,6 мкмоль/л и таким же резким снижением к 5-му дню (34,2 мкмоль/л). Вторая фаза начинается примерно на 5-й день жизни — происходит медленное снижение уровня неконъюгированного билирубина, который достигает нормальной величины к 11–14-му дню жизни новорожденного.

Когда и чем опасна желтушка новорожденного?

Опасность представляет желтушка, появившаяся в первые 24 часа жизни малыша. Зачастую, это свидетельствует о патологии.

Также опасным является состояние, если желтушка появилась на 2-ые сутки, но распространилась ниже пупочной линии.

Как определяется уровень билирубина у ребенка

Уровень билирубина измеряют в венозной крови, для этого обычно проводят забор крови. Но сейчас существуют более щадящие методы – билирубинометр, или билитест для определения билирубина в крови помогает определить уровень билирубина через кожу, без прокалывания и забора крови. Если уровень не угрожающий, обычно ребенку достаточно обычного ухода и достаточного количества грудного молока.

Желтуха грудного молока

Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха, желтуха грудного молока, метаболическая конъюгационная желтуха) – разновидность физиологической желтухи у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.

при подозрении на желтуху грудного вскармливания основным диагностическим тестом является отмена кормления грудью на 24-48 часов. Если при этом желтуха уменьшается, можно говорить о прегнановой желтухе.

Желтуха грудного вскармливания относится к физиологическим состояниям, при невысоких цифрах билирубина не требует лечения, лишь наблюдения. Одним из вариантов лечения является снятие грудного вскармливания на 48-72 часа. За это время уровень билирубина значительно снижается и после возобновления лактации поднимается, как правило, незначительно.

Прогноз при гипербилирубинемии грудного вскармливания в большинстве случаев благоприятный. Она не приводит к ядерной желтухе даже при значительном повышении.

билирубина. В редких ситуациях (при наличии сочетанной патологии) требуется проведение фототерапии.

Она возникает из-за наличия в молоке матери веществ, которые тормозят активность ферментов, превращающих непрямой билирубин в прямой билирубин. Такая желтуха не требует лечения и прекращения грудного вскармливания.

Как лечить желтушку новорожденного дома?

Чтобы дифференцировать, опасна или не опасна желтуха для ребенка, необходимо находиться под наблюдением врача, чтобы определять уровень билирубина. Это позволит выработать тактику лечения и понять, что малыш не нуждается в помощи и надо просто выждать время.

Под действием фототерапии билирубин превращается в водорастворимый люмирубин и выводится из организма со стулом и мочой.

Если процесс дефекации у ребенка проходит регулярно и в достаточном объеме, то и уровень билирубина падает довольно быстро. Если стул не регулярен, есть запоры, или недостаточное питание тогда необходимо принимать меры.

В прокате Baby Service всегда можно взять в аренду лампы для фототерапии новорожденных. Как правило, 3-5 дней активного свечения достаточно для понижения уровня билирубина.

Источник

Каталог:

Новинки все новинки

Почитать

Как снизить высокий уровень билирубина у новорожденного.

У вас родился малыш? Почитайте самое важное о желтушке и билирубине, чтобы не падать в обморок по пустякам, но и предупредить проблемы заблаговременно.

Уровень билирубина в крови человека, в том числе и ребенка, в норме не должен превышать показатель 20,5 мкмль/л. При таком уровне билирубина кожа человека имеет обычную розовую окраску.

Что же такое билирубин и почему он повышается у новорожденных детей?

Этот билирубин преобразуется в печени ребенка и выводится с калом.

Во время появления желтухи у новорожденного образуется большое количество билирубина, а печень ребенка не может быстро обработать и вывести его из организма. Это связано с тем, что печень ребенка еще не зрелая и не может полностью справиться с такой нагрузкой.

ВАЖНО. Как визуально можно определить уровень билирубина в крови у младенцев по этапности и зонам распространения желтушного окрашивания.

Если желтушное окрашивание появилось на лице, то приблизительно уровень билирубина крови составляет 100 мкмль/л

Если окрашивание кожи доходит до уровня пупка на туловище, до локтей на ручках, то уровень билирубина вероятно 150 мкмль/л.

Если окрашивание кожи достигло на ручках до кистей, охватывает нижнюю часть живота и доходит до коленок на ножках, то уровень билирубина может достигать 200 мкмль /л..

А если мы видим прокрашенные стопки и ладошки, то уровень билирубина достигает 250 мкмль/л.

Все в порядке:)

От вас требуется обеспечить уход за ним, адекватное грудное вскармливание(т.е. достаточное, не менее 12 раз в сутки в т.ч и ночью) и продолжать наблюдать за развитием желтушки.

Есть повод для беспокойства(

Так же следует поступить, если желтуха приобрела затяжной характер или появилась впервые после 7-го дня жизни ребенка.

Помним, что при физиологической желтухе уровень билирубина сыворотки крови не превышает 200 мкмль/л.

ВАЖНО! Грудное вскармливание и уровень билирубина.

Доказано, что отсроченное начало грудного вскармливания и неадекватное грудное вскармливание являются причиной недостаточного получения ребенком необходимого количества еды.

Это приводит к повышению уровня билирубина в крови.

Увеличение частоты кормлений как минимум до 12 раз в сутки достоверно снижает уровень билирубина в сыворотке крови, тогда, как употребление ребенком жидкости(воды или раствора глюкозы) не предотвращает развития желтухи и не влияет на уровень билирубина.

Поэтому важно не ограничивать грудное кормление.

Для тех, кто интересуется еще более детально вопросами лечения желтушки новорожденных, мы нашли и выложили клинические протоколы по лечению неонатальной желтухи. Так что можете почитать.

В домашних условиях можно использовать специальные лампы в установках, которые крепятся на кроватки, или на штатив. Они удобны в эксплуатации и от установок, которые используются в медучреждениях отличаются только размером и видом самих установок, а лампы стоят везде одинаковые. Для эффективного сеанса достаточно двух ламп.

Возможно также использовать облучатели со светодиодами, где источник света может находиться как над ребенком, так и под ним.

В холодное время года необходим и медицинский матрасик с подогревом для новорожденных, где температура регулируется по градусам (30-37), т. к. малыш должен лежать раздетым (прикрыта паховая зона).

Необходимы будут и весы для новорожденных, т.к. нужен ежедневный контроль веса.

У нас в прокате вы можете взять лампы для лечения желтушки бытовые для домашнего использования по цене 95 грн в сутки.

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ НА НАШ САЙТ ДЛЯ ПУТЕШЕСТВИЙ С ДЕТЬМИ 🙂

Источник

Снижаем билирубин новорожденного правильно

Если уровень билирубина в крови превышает допустимую норму, следует не откладывая начать лечение билирубина, поскольку этот пигмент является крайне токсичным веществом, способным разрушать клетки нервной системы и внутренних органов. Особенно опасно, если повышен билирубин у новорожденного – при достижении критического уровня билирубин начинает проникать в ткани, постепенно разрушая их.

При этом ткани окрашиваются в желтый цвет, это явление известно нам под названием желтушка новорожденного, лечение такого состояния начинается прямо в родильном доме. Желтуха у новорожденных проявляется обычно пожелтением белков глаз, кожных покровов, потемнением мочи. Эти признаки неоспоримо свидетельствуют, что билирубин повышен. Лечение следует начинать безотлагательно.

Препаратов, применяемых для лечения желтухи, достаточно много и каждый врач назначает разные средства. Однако родителям следует знать, что в мировой медицинской практике большинство специалистов уже отказались от медикаментозного лечения желтухи, которое признано неэффективным, а применение отдельных препаратов – даже вредным. Все большее число исследователей склоняется к использованию метода фототерапии, или светолечения. Фототерапия новорожденных – это на сегодня наиболее безопасный, эффективный и физиологичный метод, помогающий быстро устранить высокий билирубин в крови. Желтуха у новорожденных лечению методом фототерапии поддается быстро – всего за несколько дней она вылечивается полностью.

Лечение желтухи новорожденного может строиться на следующих основных принципах:

Если у ребенка выявлена желтушка, лечение методом фототерапии дает возможность быстро вернуть билирубин общий в пределы нормы и избавиться от симптомов заболевания. Кстати, норма билирубина у новорожденного в каждом отдельном случае определяется специалистом и зависит от доношенности ребенка и его массы тела, однако следует знать, что средняя норма билирубина в крови новорожденного составляет 85-90 мкмоль/л.

И именно фототерапия лечение желтухи делает быстрым и безболезненным – ведь ребенку не придется делать болезненные уколы, его будут просто греть под специальной лампой. Поэтому родителям не стоит впадать в панику, если у их ребенка высокий билирубин, желтушка не продержится долго, если сразу прибегнуть к методу фототерапии. Аппарат для светолечения полностью безопасен для ребенка, поэтому не стоит сомневаться – начинать ли лечение.

Вообще новорожденный и билирубин – это больная тема для многих мам, которые сталкиваются с такой проблемой уже в первые дни жизни их ребенка. Тут можно посоветовать не паниковать, но и ни в коем случае не пускать все на самотек – если выявлен высокий билирубин у новорожденных, лечение при помощи лампы фототерапии позволит быстро привести его в норму. При использовании современной лампы фототерапии вы уже через несколько дней забудете про билирубин, норма которого в организме ребенка будет достигнута физиологичным и естественным методом лечения.

Источник

Что такое желтуха новорожденных? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Н. Н., педиатра со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Желтуха новорождённых — это окрашивание кожи, слизистых оболочек и белков глаз ребёнка в жёлтый цвет. Вызывается повышением в крови и накоплением в тканях билирубина — пигмента жёлчи, который образуется при распаде гемоглобина.

Желтуха новорождённых распространена в педиатрической практике. Она бывает как физиологической, так и патологической.

Физиологическая желтуха — наиболее частый вид желтухи новорождённых. Она возникает у здоровых детей в первые дни жизни. Поэтому её ещё называют «неонатальной желтухой». Она наблюдается почти у половины доношенных и до 80 % недоношенных новорождённых.

Обычно физиологическая желтуха проявляется на 2–3 день жизни ребёнка, пик её приходится на 4–5 день жизни. Желтуха становится заметной на белках глаз (склерах) при уровне билирубина 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне билирубина 4–5 мг/дл (68 – 86 мкмоль/л).

С ростом уровня билирубина желтуха распространяется от головы к ногам. Кожа в области пупка окрашивается при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л), ноги — при 20 мг/дл (340 мкмоль/л). Это состояние обычно длится до одной-двух недель и не нарушает самочувствие ребёнка.

Причина физиологической желтухи заключается в ещё незрелой функции печени — именно там преобразуется билирубин. Этим объясняется более длительное течение желтухи у недоношенных детей.

Как разновидность физиологической желтухи выделяют желтуху грудного молока. Иначе её называют гипербилирубинемией Ариаса и метаболической конъюгационной желтухой. Она возникает у новорождённых при кормлении грудным молоком.

Патологическая желтуха у новорождённых является признаком других заболеваний. К таким патологиям относятся:

Симптомы желтухи новорожденных

Симптомы физиологической желтухи

Физиологическая желтуха проявляется желтоватым окрашиванием склер и кожи. Общее состояние ребёнка не страдает, цвет мочи и кала не изменяется. Иногда несколько снижен аппетит и повышена сонливость.

В крови увеличено содержание билирубина. Нормальный уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 26–34 мкмоль/л. В первые дни жизни его концентрация увеличивается со скоростью 1,7–3,4 мкмоль/л/час.

Если уровень билирубина растёт быстрее, кожа начинает желтеть. Причём у доношенных новорождённых желтуха появляется при уровне билирубина около 60 (70)–85 мкмоль/л, а у недоношенных — в пределах 95 (100)–110 мкмоль/л.

Желтушность кожи сохраняется приблизительно две-три недели, затем постепенно становится менее интенсивной. У недоношенных детей она может присутствовать до месяца или дольше. Общее состояние ребёнка при этом не страдает.

Физиологическая желтуха новорождённых не заразна и проходит, как правило, без постороннего вмешательства, ребёнок в каком-либо лечении не нуждается.

Более интенсивному нарастанию уровня билирубина способствует голодание, переохлаждение ребёнка, а также позднее (позже суток) отхождение мекония — первородного кала. Поэтому лучшей профилактикой и лечением физиологической желтухи новорождённых являются ранние и частые кормления грудью. Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действует как слабительное, помогая выделению билирубина из организма.

Желтуха грудного молока, разновидность физиологической желтухи, возникает очень редко, проявляется только в конце первой недели жизни ребёнка, в некоторых случаях может продолжаться 1–3 месяца.

Пик желтухи грудного молока приходится на 10–21 день жизни ребёнка, при этом уровень прямого билирубина может достигать 300–500 мкмоль/л. После третьей недели он обычно начинает снижаться. Какие-либо токсические проявления и патологические симптомы у ребёнка отсутствуют. Обычно желтуха грудного вскармливания полностью проходит к третьему месяцу жизни.

Симптомы патологической желтухи

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) часто сопровождается желтухой новорождённых. Эта патология возникает при резус-несовместимости или из-за конфликта по группе крови. Причём ГБН, связанная с резус-несовместимостью, обычно протекает тяжелее, чем при конфликте по группе крови.

Желтуха на фоне ГБН может проявиться уже при рождении или развиться в первые сутки жизни ребёнка. Сопровождается увеличением печени и селезёнки, кожа становится бледной. В тяжёлых случаях в жёлтый цвет окрашиваются околоплодные воды, первородная смазка и оболочки пуповины.

При конфликте по группе крови кожа желтеет на вторые сутки, но интенсивность окраса быстро нарастает к 3-4 дню жизни ребёнка.

Чаще ГБН сочетается с желтухой и анемией. При более тяжёлой форме болезни желтушный синдром сочетается с водянкой. Дети при этом часто рождаются мёртвыми или погибают вскоре после рождения.

Симптомы тяжёлой формы ГБН:

Тяжесть гемолитической болезни определяется по выраженности её симптомов при рождении и темпа их нарастания в последующие часы жизни ребёнка. Тяжесть ГБН обусловлена степенью недоношенности ребёнка, что определяет риск развития осложнений и дальнейший прогноз.

Желтухи новорождённых при внутриутробных инфекциях.Внутриутробные инфекции почти всегда сопровождаются желтушным синдромом. Он может проявиться как сразу при рождении, так в течение 28-ми дней жизни ребёнка. Степень выраженности желтухи коррелирует с тяжестью заболевания.

При внутриутробных инфекциях наряду с желтухой часто наблюдаются:

Желтуха при сепсисе новорождённых. Благодаря современным антибиотикам, сепсис новорождённых встречается редко, но чаще всего с желтушным синдром. Состояние при этом всегда тяжёлое: зачастую повышена температура тела, страдает сердечно-сосудистая, нервная, дыхательная и другие системы. Уровень билирубина редко бывает критическим (больше 300–320 ммоль/л), поэтому заменное переливание крови обычно не требуется.

Желтуха при пороках развития желчевыводящих путей. При сращении или полном отсутствии жёлчных путей желтуха появляется сразу после рождения и быстро прогрессирует. У ребёнка жёлчь не поступает в кишечник, из-за чего стул становится необычного светлого оттенка, а моча темнеет. Развивается механическая желтуха, значительно страдает общее состояние ребёнка.

Другие виды наследственных желтух, такие как Ротора, Дабина — Джонсона, встречаются ещё реже, синдром Жильбера зачастую выявляется в подростковом возрасте.

Желтуха при анемии Минковского — Шоффара встречается редко и выражена умеренно. На фоне желтушного синдрома всегда присутствует анемия, вызванная разрушением эритроцитов. Кожа и слизистые — бледные из-за анемии, поэтому желтушный оттенок выражен слабо. Значительно увеличена печень и особенно селезёнка. У детей с этим заболеванием сильно повышается температура, появляется тошнота, рвота, учащается стул, а также возникает грозный симптом — судороги. В момент гемолитического криза моча и кал интенсивно окрашены.

Желтуха на фоне галактоземии. Симптомы среднетяжёлого и тяжёлого течения галактоземии у новорождённых могут проявляться сразу после рождения. После начала кормления молоком у ребёнка появляется понос и рвота, быстро снижается вес. В дальнейшем развивается желтуха и увеличивается печень. Несколько позже присоединяются симптомы поражения нервной системы: сильное возбуждение, мышечные судороги, поражение глаз в виде катаракты (помутнения хрусталика) и др.

Патогенез желтухи новорожденных

Патогенез физиологической желтухи

Неонатальная физиологическая желтуха вызвана двумя одновременными процессами:

Эритроциты — клетки крови, которые постоянно обновляются. При распаде старых клеток образуются пигменты, к которым относится билирубин.

На первой стадии окисления из гема (железосодержащей части эритроцита) образуется биливердин, который затем восстанавливается до почти нерастворимого в воде билирубина. Билирубин транспортируется в плазме, плотно связанный с белком альбумином. Связывание билирубина с альбумином у новорождённых снижено.

Свободный билирубин способен пересекать гематоэнцефалический барьер (барьер между кровеносным руслом и спинномозговой жидкостью головного мозга). Билирубин проникает в центральную нервную систему и оказывает на неё токсическое воздействие.

Достигнув печени, билирубин транспортируется в её клетки — гепатоциты. Здесь он связывается с внутриклеточным белком — изоферментом лигандином. Поглощение билирубина в гепатоцитах растёт с его концентрацией. Концентрация лигандина снижена при рождении, но быстро увеличивается в течение первых дней и недель жизни. Билирубин связывается с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах при помощи фермента фермента печени УДФГТ.

Билирубин поступает в жёлчь и с её током переносится в кишечник. В толстой кишке под действием бактерий билирубин восстанавливается до безвредной формы — уробилиногена, который выводится с калом. Однако в тонкой кишке некоторая часть билирубина высвобождается. Он может вернуться в циркуляцию путём обратного всасывания, увеличивая общее количество билирубина в плазме.

Цикл поглощения, связывания, выведения, высвобождения и обратного всасывания называется «энтерогепатическим кровообращением». У новорождённых этот процесс длится дольше, чем у взрослых. Это связано с тем, что потребление питательных веществ в первые дни жизни ограничено, поэтому пищевой комок дольше продвигается по желудочно-кишечному тракту.

Патогенез патологической желтухи новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) возникает при проникновении материнских антител в организм плода и их взаимодействии с содержащими антиген эритроцитами. Эритроциты ребёнка из-за такой реакции становятся более чувствительными к разрушающим воздействиям печени и селезёнки, что ведёт к распаду кровяных телец. В результате образуется билирубин, и у ребёнка возникает желтуха.

При внутриутробных инфекциях вирусы, токсины и другие бактериальные продукты могут как разрушать эритроциты, так и поражать печень, приводя к неспособности связывать билирубин.

При врождённых аномалиях жёлчных путей из-за невозможности оттока жёлчи из печени в крови накапливается прямой билирубин — связанный с глюкуроновой кислотой. В результате развивается механическая желтуха.

Желтуха при синдроме Криглера — Найяра. Билирубин не связывается с глюкуроновой кислотой из-за полного отсутствия фермента глюкуронилтрансферазы, при втором — из-за снижения его активности. Это приводит к накоплению непрямого билирубина в крови и к развитию желтухи.

При врождённом гипотиреозе, как и при предыдущем заболевании, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой нарушено из-за дефицита печёночного фермента и его низкой активности. Гормоны щитовидной железы стимулируют работу печени, а их дефицит приводит к снижению её функции. В результате в крови накапливается непрямой билирубин, у ребёнка развивается желтуха.

Желтуха при наследственной гемолитической анемии (анемия Минковского — Шоффара, наследственный сфероцитоз) обусловлена повышенным распадом сфероцитарных эритроцитов. При заболевании в крови ребёнка накапливается непрямой билирубин.

Классификация и стадии развития желтухи новорожденных

Выделяют четыре типа желтух: конъюгационные, гемолитические, механические, печёночные.

Конъюгационные желтухи возникают из-за дефектов системы переноса глюкуроновой кислоты без усиленного разрушения эритроцитов.

Виды конъюнгационных желтух:

Гемолитические желтухи возникают из-за интенсивного распада эритроцитов с выделением в плазму белка гемоглобина.

Виды гемолитических желтух:

Механические желтухи развиваются при застое жёлчи (холестазе) и врождённом заращении или полном отсутствии жёлчных протоков.

Печёночные желтухи развиваются из-за поражения гепатоцитов вирусами и токсинами.

Виды печёночных желтух:

Ранее физиологическую желтуху относили к конъюгационным, но сейчас она считается желтухой смешанного типа, так как возникает из-за дефицита фермента печени глюкуронилтрансферазы и незначительного распада эритроцитов.

Степень желтушности кожи зависит от выраженности заболевания и определяется по шкале Крамера:

Патологическая желтуха характеризуется более ярким оттенком жёлтого цвета.

При ядерной желтухе выделяют две стадии: асфиксическую и спастическую.

Асфиксическая стадия сопровождается приступами остановки дыхания (апноэ) разной продолжительности. Мышечный тонус снижен, отмечаются отдельные подёргивания. Ребёнок вялый, плохо сосёт молоко. Подобные симптомы наблюдаются при многих заболеваниях, включая сепсис и родовые травмы новорождённых с кровоизлияниями. Подозревать асфиксическую стадию ядерной желтухи позволяет окрашивание кожи и белков глаз в жёлтый цвет.

Спастическая стадия проявляется выраженным гипертонусом мышц-разгибателей вплоть до опистотонуса — судорожной позы с тотальными судорогами. Голова ребёнка непроизвольно резко запрокидывается назад, глаза закатываются вверх. Дыхание нарушено, возникают частые приступы апноэ. Могут наблюдаться тонические судороги, из-за напряжения мышц и боли ребёнок пронзительно кричит. В тяжёлых случаях ядерной желтухи мышечное напряжение распространяется на конечности.

Осложнения желтухи новорожденных

Ядерная желтуха возникает при поражении ствола головного мозга и мозжечка непрямым билирубином. Так как клетки мозга ребёнка очень чувствительны к его воздействию, жёлчный пигмент окрашивает серое вещество головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.

Заболевание возникает при очень высокой концентрации билирубина в крови ребёнка. Жёлчный пигмент, проходя через гематоэнцефалический барьер, окрашивает скопления клеток серого вещества головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.

У недоношенных новорождённых и детей, родившихся с низкой массой тела, порог чувствительности нервных клеток к билирубину снижен. По этой причине критический уровень для доношенных и недоношенных новорождённых различается:

Ядерная желтуха может привести к смерти ребёнка. У детей, перенёсших заболевание, часто остаётся энцефалопатия, нарушения зрения и слуха, умственная отсталость. Нередко развивается ДЦП.

Без своевременного лечения галактоземии у ребёнка развивается хронический гепатит и цирроз печени. Страдает нервно-психическое развитие и формируется выраженная умственная отсталость, приводящая к инвалидизации.

Без лечения к развитию хронического гепатита, а в дальнейшем и циррозу печени, приводят и другие заболевания, сопровождающиеся выраженной желтухой. 

Диагностика желтухи новорожденных

Изначально желтуха определяется при помощи тщательного объективного осмотра новорождённого. При диагностике желтухи важно установить время, когда появились симптомы.

Физиологическая (неонатальная) желтуха, как правило, проявляется на 2–3 день жизни ребёнка. Желтуха, возникшая в первые 24 часа, обычно носит патологический характер. В этом случае требуется тщательное обследование, чтобы установить её причины.

Новорождённые с желтухой, проявившейся после 3–4 дней жизни, также нуждаются в тщательном наблюдении. Даже при небольших отклонениях в симптомах предполагаемой физиологической желтухи, например её тяжести и длительности, необходимо:

Детей с выраженной желтухой или желтухой, продолжающейся после первых двух недель жизни, следует проверить на врождённый гипотиреоз и галактоземию — нарушение преобразования галактозы в глюкозу. Лёгкое течение галактоземии не диагностируется в роддоме.

Физиологическая желтуха новорождённых проявляется желтоватым цветом кожи лица и лба. Лёгкое давление на кожу выявляет её основной цвет. Затем желтуха постепенно проявляется на туловище и конечностях, а исчезает в обратном порядке. У большинства детей желтоватый цвет кожи и слизистых — единственный признак физиологической желтухи. Выраженная желтуха может сопровождаться сонливостью.

Даже при едва видимой желтухе на нижних конечностях следует определить уровень билирубина. Исследование проводится с помощью обычного биохимического исследования сыворотки крови или неинвазивным методом — чрескожной билирубинометрией. При физиологической желтухе у доношенных детей общий билирубин составляет менее 256 мкмоль/л, у недоношенных — менее 171 мкмоль/л.

Признаки внутриутробной инфекции:

Тёмные или зеленоватые околоплодные воды — признак внутриутробного инфицирования плода. Предположить инфекционный процесс у новорождённого также поможет тщательно собранный анамнез. Врождённые пороки развития у ребёнка свидетельствует в пользу внутриутробной инфекции. Окончательно патологию подтверждают методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) на инфекционный агент и иммунологическим исследованием — выявлением антител к возбудителям инфекции.

У новорождённых желтуха может быть вызвана приобретённой инфекцией. Например, сепсис новорождённого чаще всего вызывается стафилококком. Входными воротами для бактерий нередко становится пупочная ранка, но могут быть и другие очаги инфекции. Состояние ребёнка, как правило, тяжёлое. Желтуха появляется на 2–4 неделе жизни. Данное заболевание практически всегда сопровождается повышением температуры тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, работы органов пищеварения и других систем организма, увеличением печени и селезёнки. Диагноз подтверждается бактериальным исследованием крови.

Механическая желтуха нередко сложна для диагностики. Как и физиологическая желтуха, она возникает на 2–3 сутки после рождения. Затем её проявления могут уменьшаться, но через несколько дней вновь нарастать. Кожные покровы при этом приобретают слегка зеленоватый оттенок, страдает общее состояние ребёнка. Дети отказываются от еды, при попытке кормления у них возникают срыгивания и рвота.

Основные признаки механической желтухи: живот вздут, печень увеличена, кал обесцвечен. При подозрении на механическую желтуху ребёнка как можно скорее осматривает детский хирург, затем его переводят в специализированный стационар.

Признаки синдрома Криглера — Найяра:

Окончательно синдром Криглера — Найяра подтверждает генетическое обследование.

Гемолитическая анемия Минковского — Шоффара диагностируется по клинической картине и лабораторному исследованию. В крови определяется высокая концентрация непрямого билирубина, выраженная анемия и сферообразные эритроциты.

При галактоземии («непереносимости грудного молока») у детей сразу после рождения при кормлении грудью начинаются диспептические расстройства: частый жидкий стул, срыгивания, рвота, вздутие живота. При среднетяжёлой и тяжёлой формах возникает желтуха и увеличивается в размерах печень.

Диагноз ставится по результатам лабораторных исследований:

При лёгком течении заболевания диагностический процесс затягивается, иногда заболевание выявляется случайно. Окончательно диагноз галактоземии подтверждается генетическим обследованием.

Врождённый гипотиреоз выявляется с помощью массового неонатального скрининга, который проводят всем новорождённым. Для этого специальную фильтровальную бумагу пропитывают несколькими каплями крови, в которой затем определяют уровень тиреоидных гормонов. При желтухе, вызванной гипотиреозом, проводят дополнительное гормональное исследование: измеряют уровень содержания в крови свободного сывороточного тироксина (свободный T4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Низкий уровень тиреоидных гормонов (T4, T3) и повышенный ТТГ подтверждают диагноз врождённого гипотиреоза.

Таким образом, признаки патологической желтухи следующие:

Лечение желтухи новорожденных

Для лечения новорождённых с желтухой применяют:

Фототерапия

Технические аспекты фототерапии:

Условия эффективной и безопасной фототерапии:

Для лечения новорождённых с желтухой могут применяться установки с фиброоптическими волокнами, но они менее эффективны, чем большие лампы, и сильнее шумят. Кроме того, с износом волокон снижается их полезное действие. Однако у фиброоптической фототерапии есть и преимущества:

На практике фототерапию прекращают, когда уровень билирубина в сыворотке снижается на 25–50 мкмоль/л относительно начальных значений. В течение 6–12 часов после окончания терапии уровень билирубина измеряют повторно, поскольку его концентрация в сыворотке после прекращения лечения может восстанавливаться.

Побочные эффекты фототерапии

Как правило, фототерапия безопасна и не оказывает серьёзного побочного действия на новорождённых. Однако иногда отмечаются:

Обменное переливание крови

Обменное переливание крови — синхронное введение донорской крови при заборе крови реципиента. При переливании из кровеносного русла удаляют кровь больного ребёнка и одновременно замещают её кровью донора. Объёмы переливаемой донорской и удалённой крови примерно равны.

Показания к обменному переливанию крови для доношеных новорождённых:

Процедура показана детям с эритробластозом — тяжёлой гемолитической анемией, вызванной внутриутробным переносом материнских антител к эритроцитам плода. Фототерапия преобразует 15 – 25 % билирубина в нетоксичные формы, а переливание небольшого объёма эритроцитарной массы поможет скорректировать тяжёлую гемолитическую анемию.

Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ)

Другие методы лечения

Фенобарбитал, зиксорин и бензонал способны повышать содержание лигандина в клетках печени и усиливать активность глюкуронилтрансферазы. Данные препараты используются при нарушении процессов конъюгации билирубина — превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый. Суточная доза фенобарбитала составляет 5 мг/кг, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Длительное лечение фенобарбиталом и более высокие его дозы нежелательны из-за выраженного седативного эффекта и других побочных действий.

При механической желтухе новорождённых, вызванной атрезиями и гипоплазиями желчевыводящей системы, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Прогноз. Профилактика

Прогноз

Клетки мозга необратимо повреждаются билирубином. В большинстве случаев у новорождённых, перенёсших ядерную желтуху, развиваются:

Профилактика

Предотвратить развитие физиологической желтухи поможет:

Профилактика ГБН. Всем беременным женщинам необходимо определять группу крови и резус-фактор. Резус-отрицательным женщинам следует:

Все беременные женщины должны обследоваться на внутриутробную инфекцию. Также проводится массовое обследование новорождённых на галактоземию. Если выявлен повышенный уровень общей галактозы, то для подтверждения диагноза определяют уровень активности фермента ГАЛТ (галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы).

Также проводится массовый неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз. Диагноз может быть выявлен до клинических проявлений заболевания, а своевременная гормональная коррекция предупредит развитие желтушного синдрома.

Тщательно собранный анамнез помогает выявить наследственные заболевания. При необходимости проводится генетическое обследование.

Профилактические меры позволяют своевременно скорректировать нарушения и предотвратить развитие тяжёлых форм заболевания.

Источник