Как выглядят отеки при варикозе
Отеки ног — причины почему отекают ноги
Лишь у 10% пациентов возникает необходимость более интенсивного обследования, включающего лабораторные и визуализирующие методы. Понимание механизма развития отека позволяет врачу не только поставить корректный диагноз, но и назначить правильное лечение.
Лечение хронического отека нижних конечностей преследует не столько косметические задачи, сколько обеспечение нормальной жизнедеятельности кожи и мягких тканей. Дело в том, что кислород и другие питательные вещества поступают в кожу путем проникновения сквозь сосудистую стенку и далее к самой коже. В условиях отека этот механизм не работает. Снижение обменных процессов приводит к голодании кожных покровов, накоплению в них продуктов обмена, ухудшению барьерной функции кожи и снижению ее восстановительных способностей.
Клинически это проявляется нарушением цвета кожных покровов она приобретает синюшный оттенок, а так же становиться более плотной. Кроме того, богатая протеинами отечная жидкость служит хорошей питательной средой для разнообразных микроорганизмов, вызывающих воспаление. Таким образом, это является серьезной мотивацией к началу лечения.
Причины почему возникают отеки ног
Выделить какую нибудь основную причину крайне затруднительно. В основном отеки ног возникают:
Лимфедема (Лимфостаз), в отличие от патологии вен, проявляется отеком стопы и пальцев. Отек тыла стопы сравнивают с «подушкой», а пальцы — с «сосисками». Лимфатический отек после ночного отдыха, обычно, не уменьшается. В начальных стадиях заболевания на коже голени остаются ямки от сдавливания пальцами. В последующем, в результате развития уплотнения кожных покровов, мягкие ткани голени становятся плотными как панцирь. При лимфедеме не удается собрать в складку кожу на тыле стопы (обратная сторона подошвы). Жалобы как правило, отсутствуют. Иногда пациенты ощущают чувство тяжести в икрах. Лимфедема, чаще, поражает одну нижнюю конечность.
Заболевания сердца, почек, печени, эндокринной системы и длительная гормональная терапия вызывают системные (центральные) отеки, появляющийся на обеих нижних конечностях и локализующийся на голени. Отек симметричный и не захватывает тыл стопы и пальцы. При сдавливании пальцем остаются длительно не проходящие ямки. Жалобы пациентов связаны с основным заболеванием. Неприятные ощущения в ногах минимальны или полностью отсутствуют.
Позиционные (гиподинамические, ортостатические) отеки трудно отличить от системных. Основным дифференциально-диагностическим признаком в таких случаях служит ограниченная подвижность пациентов. Позиционные отеки ног часто возникают у пациентов, прикованных к креслам-коляскам. Внешне, такие отеки, выравнивают конический профиль голени и делают ее похожей на цилиндр. Жалобы у пациентов отсутствуют.
Отеки ног, связанные с приемом фармакологических препаратов, всегда двусторонние и симметричные. Интенсивность отечности может уменьшаться после ночного отдыха или подъема конечностей, и как правило такие отеки быстро проходят после отмены препаратов. Жалобы отсутствуют или минимальны.
Так же увеличение объема нижних конечностей может быть связано не с отеком, а с нестандартным распределением жировой ткани. Это состояние называют липедемой.
Липедема передается по наследству и появляется уже в юношеском возрасте. Такие ноги часто сравнивают со «стволом дерева», отмечая аномально большую толщину лодыжек. Стопы остаются абсолютно нормальными. Ночной отдых, длительная компрессия и прием диуретиков эффекта не оказывают. Кожа и подкожная клетчатка при липедеме, в отличие от истинного отека, имеют рыхлую консистенцию. Жалобы минимальны, иногда пациенты отмечают повышенную чувствительность кожи к прикосновениям.
Принципы лечения венозных и лимфатических отеков
Конечно ввиду разнообразия причин развития отека, существует большое количество способов лечение, но постараемся выделить основные направления. Итак, если отекают ноги необходимо:
Как снять отеки ног при варикозе
Отеки на ногах — одна из первых симптомов развития варикоза. Варикозное расширение вен (далее сокращение ВРВ) — это заболевание сосудов, сопровождающееся визуальными проявлениями и неприятными симптомами.
Тяжесть в ногах проявляющее каждый день, боли, зуд и вспухающие вены — все эти симптомы мы считаем не связанными друг с другом. Оно и понятно, каждый симптом в отдельности имеет свое объяснение причины появления. Но, когда на коже начинают проявляться сосудистые сеточки или звездочки, то в обязательно порядке нужно посетить врача.
Если заболевание не выявить вовремя, оно начинает способствовать разрушению клапанного аппарата. Сосуды перекрываются варикозными пробками и сердцу становится тяжелее перекачивать кровь. ВРВ обычно сопровождается сильными отеками, не спадающими продолжительное время.
Основные причины отечности ног при варикозе
Отечность при варикозе — это скопление жидкости под кожей по всей поверхности ноги. Сопровождается тяжестью в ногах, болями и кожным зудом. Отечность может проявляться от:
Как снять отеки на ногах при варикозе
Лечение нужно направить непосредственно на устранение варикоза. Здесь не подходит устранение одного из симптомов (отечности), нужно комплексное лечение, потому что болезнь может начать прогрессировать и отеки проявятся вновь.
Для каждого пациента лечение назначается индивидуально, поэтому лучше обратиться к врачу-флебологу в сосудистом центре в Москве. Он проведет осмотр нижних конечностей, назначит анализы и правильно подберет меры профилактики.
Варикоз требует индивидуального подхода лечения, так как сопровождается или появляется от заболеваний пациента и образа жизни. Методы лечения могут отличаться у пациента с сердечной недостаточностью и пациента с беременностью.
Методы снятия отечности ног
Для облегчения состояния пациента, флеболог назначает ношение трикотажа, массажи, определенные гимнастические упражнения, водные процедуры, мази и лекарства. Как правило, при варикозе применяется целый комплекс лечения. Поясним каждый метод подробнее.
Компрессионный трикотаж (противоварикозный). Его задача — нормализовать работу кровеносной системы в определенной области за счет точного распределения давления на участок ноги или малого таза. Применяется на начальных и запущенных стадиях варикоза.
Существуют несколько видов компрессионного трикотажа: колготки, чулки, гольфы, носки. Так же его применяют как метод профилактики варикоза. Если вам весь день предстоит находится в положении стоя или сидя, наденьте компрессионный трикотаж. Он предотвратит затаивание крови в сосудах и улучшит кровообращение.
Лечебная гимнастика. Разработано большое количество легких упражнений, подходящие под определенные причины заболевания и условия занятий. Например, для домашних занятий попробуйте упражнения под названием «ножницы». Сидя за рабочим местом в офисе подойдут круговое вращение ступнями. При длительное перелете или поездке лучше использовать назначенные врачом мази.
Лечебный массаж. Занятия самомассажем болезненны. Особенно если вы совмещаете процедуру с применением наружных средств лечения, таких как компрессионный трикотаж или крема. Опытный массажист сделает процедуру безболезненной. Обычно массаж назначается после операции по удалению варикозных вен.
Водные процедуры. В качестве водного массажа назначается контрастный душ или посещение бассейна. Контрастный душ — это поочередная смена температуры воды от теплой до прохладной. Такой метод улучшает кровообращение, предупреждает ломкость капилляров и укрепляет стенки сосудов. Обеспечивает снятие и предупреждения новых отеков.
Лекарства. Назначаются индивидуально и непосредственно вашим лечащим врачом. Флеболог подбирает медикаменты для щадящего и эффективного снятия отечности ног.
Как попасть на консультацию к врачу
Появились первые симптомы варикоза? Заболевание уже найдено, но вы не знаете как эффективно с ним бороться? Пройдите консультацию во флебологическом центре имени Н.И. Пирогова. Опытные врачи, за плечами которых более 7 лет стажа работы, назначат лечение, подходящее именно вам и помогут избавиться от заболевания.
Для записи на прием в сосудистый центр в Москве позвоните по номеру +7 (499) 464-03-03.
Наш адрес: г. Москва, Гагаринский переулок, д. 37/8 (метро «Смоленская» Арбатско-Покровской линии, метро «Кропоткинская»)
Как к нам добраться указано здесь.
Хронический венозный отек
Хронический венозный отек – это избыточное накопление тканевой жидкости, ассоциированное с хронической венозной патологией нижних конечностей. Клинически проявляется увеличением объема голени, образованием ямок при пальпации, изменением кожной окраски на фоне телеангиэктазий, расширения и варикозной трансформации поверхностных вен. Диагноз устанавливают при физикальном обследовании, в случае необходимости дополняя его результатами инструментальных процедур (УЗДС, КТ, МРТ вен и окружающих тканей, волюметрии). Пациенты нуждаются в комплексном лечении с использованием консервативных (фармакотерапии, эластической компрессии) и инвазивных методик.
МКБ-10
Общие сведения
Венозные отеки на нижних конечностях выявляют у 7,2–63,8% флебологических пациентов. В общей популяции показатель может варьироваться от 7 до 20%. Это связано с различными методами анализа, особенностями этнокультурной среды, возрастом, образом жизни обследованных лиц и другими факторами. Патологическому состоянию свойственна географическая неоднородность: если в европейских странах уровень распространенности достигает 17,2%, то у жителей дальневосточных регионов он не превышает 10,7%. Как и венозная патология в целом, ассоциированные с ней хронические отеки чаще встречаются у женщин. Их распространенность увеличивается с возрастом, достигая пика у пожилых людей.
Причины
Появление хронического отека обусловлено длительной внутрисосудистой гипертензией и свидетельствует о прогрессирующей несостоятельности венозной сети. Затруднение оттока крови наблюдается из-за нарушений на различных уровнях – дефектов клапанного аппарата, обструкции поверхностного или глубокого русла, дисфункции мышечного насоса, внешней компрессии. Наиболее значимыми причинами подобного состояния выступают:
Причинами хронического венозного отека также могут выступать травмы нижних конечностей, опухоли малого таза. Факторами, провоцирующими гипертензию в поверхностной и глубокой сосудистой сети, являются гиподинамия, продолжительные статические нагрузки, некоторые заболевания (бронхолегочная патология с длительным кашлем, запоры, сердечная недостаточность). Риск отечности возрастает у лиц с избыточным весом и принимающих оральные контрацептивы.
Патогенез
Возникновение хронического венозного отека определяется длительным стазом и повышением внутрисосудистого давления. Как результат, увеличивается проницаемость стенки вен, нарастает градиент транскапиллярной диффузии. Это дополняется экстравазацией крупномолекулярных плазменных белков (фибриногена, фрагментированного гемоглобина) и разрушенных форменных элементов, что ведет к нарастанию онкотического интерстициального давления. Под влиянием указанных изменений в периваскулярных тканях накапливается избыток жидкости.
Сначала снижение интенсивности интерстициального отека достигается включением компенсаторных механизмов. Выведение жидкости осуществляется путем активизации лимфодренажной системы, что соответствует транзиторным симптомам. Но сохраняющаяся венозная гипертензия с постоянно высоким уровнем гидростатического давления усугубляет изменения микроциркуляторного русла и приводит к декомпенсации механизма оттока. В тканях скапливается все больше жидкости, что делает отеки интенсивными и постоянными.
Находясь в паравазальной ткани, фибриноген трансформируется в фибрин, инициируя асептическое воспаление, участвуя в образовании соединительнотканных тяжей и «муфт», сдавливающих капилляры. Микроангиопатия усугубляет гипоксические расстройства, поддерживает формирование индуративного целлюлита, что в сочетании с лимфангоитом провоцирует окклюзию путей лимфооттока. В результате развивается флеболимфедема, создаются условия для возникновения и прогрессирования трофических расстройств.
Классификация
Согласно международной классификации CEAP, используемой в практической флебологии, отечный синдром относится к 3 клиническому классу (C3), являясь начальным и основным признаком венозной недостаточности. В рамках этой диагностической системы предлагают использовать шкалу оценки тяжести хронического венозного отека (VCSS):
Сам по себе отек не является отдельной нозологической единицей и имеет вторичный характер, но он отражает развитие локальных нарушений в системе сосудов голени и бедра. Наличие и выраженность венозного отека обязательно указывают при постановке клинического диагноза.
Симптомы ХВО
Развитие хронического венозного отека происходит постепенно, по мере нарастания признаков недостаточности оттока. Визуально определяются увеличение объема одной или обеих конечностей, преимущественно над лодыжками и в нижней трети голени, бледность или цианоз кожных покровов. Важным признаком становится наличие телеангиэктазий, расширенных ретикулярных или варикозно измененных подкожных вен. Субъективно пациенты ощущают тяжесть в ногах, утомляемость. Иногда возникают онемение и боли, связанные с нарастающей интравенозной гипертензией. Но с прогрессированием флебопатологии субъективные жалобы ослабевают.
Выраженность симптомов зависит от ряда внешних и внутренних факторов. Начальные стадии патологии характеризуются транзиторным отеком, возникающим обычно к концу дня после длительного стояния или сидения, исчезающим утром или при ходьбе. В дальнейшем симптомы становятся постоянными, но связь с провоцирующими условиями не утрачивается. Помимо статических нагрузок, количество тканевой жидкости увеличивается при повышении окружающей температуры, во второй фазе менструального цикла у женщин.
Венозные отеки выявляют по образованию ямки после надавливания пальцем на переднюю поверхность голени, длительному сохранению отпечатков от носков. Но воспалительная индурация, возникающая на более поздних сроках заболевания, делает следы от давления незаметными. Присоединившаяся лимфедема сопровождается отечностью стопы и определяется невозможностью сформировать кожную складку на тыльной поверхности основной фаланги второго пальца (симптом Стеммера).
Осложнения
Изолированный отек нижних конечностей встречается лишь на ранних стадиях хронической венозной недостаточности. Прогрессирование микроциркуляторных и тканевых расстройств способствует возникновению трофических нарушений: гиперпигментации, застойного дерматита, липодерматосклероза. Частым осложнением являются кожные язвы – вероятность ульцерации в дистальных участках характерна для 60–90% пациентов. Но в условиях усугубляющегося стаза наиболее значимым и опасным состоянием считаются тромбозы в поверхностных и глубоких венах, возникающие впервые либо рецидивирующие.
Диагностика
Учитывая достаточно типичные клинические признаки, выявление ХВО обычно не представляет сложностей. Однако для подтверждения его генеза, осуществления дифференциальной диагностики и планирования лечебной тактики необходимы результаты инструментальных исследований:
Для установления причин венозной недостаточности иногда приходится использовать инвазивные диагностические методики, в частности, контрастную флебографию. При поражении поверхностных сегментов проводится плетизмография, в неясных ситуациях прибегают к радиоизотопной сцинтиграфии.
Диагностикой хронического отека занимаются хирурги-флебологи. Учитывая вероятность иных причин патологии, а также полиморбидность, характерную для пожилых пациентов, локальные изменения венозного генеза приходится дифференцировать с нефротическими, кардиальными, лимфостатическими отеками. Необходимо исключать травматические, воспалительные, гипоонкотические и иные механизмы, не участвующие в развитии флебогенных нарушений.
Лечение хронического венозного отека
Успех лечения заключается в комплексной коррекции, каждый элемент которой имеет важное значение. Общережимные мероприятия требуют исключения продолжительных статических нагрузок, постурального дренажа – положения лежа с приподнятыми на 20–25° ногами. Параллельно осуществляют активные действия, направленные на ликвидацию застойных явлений:
Послеоперационная реабилитация включает эластическую компрессию и прием флебопротекторов. Прямое воздействие на мышечно-венозную помпу нижних конечностей оказывает сравнительно новая лечебная методика – электромышечная стимуляция, позволяющая уменьшить отечность и другие признаки венозной недостаточности.
Прогноз и профилактика
Выраженность хронического венозного отека хорошо коррелирует со степенью функциональных расстройств в сосудистой системе нижних конечностей. От его адекватной терапии во многом зависит конечный исход флебопатологии. Отсутствие полноценной коррекции чревато развитием осложнений, но при комплексном подходе прогноз для жизни и трудоспособности вполне благоприятный. Профилактические рекомендации включают устранение факторов риска (борьбу с гиподинамией, ожирением, ограничение статических нагрузок), своевременное лечение начальных стадий хронической венозной патологии и сопутствующих заболеваний.
Отёк ног (нижних конечностей)
Факторы возникновения отека ног (нижних конечностей)
Отек ног (нижних конечностей) может в равной степени влиять на обе ноги или быть более выраженным на одной нижней конечности. Часто отек ног вызывается несколькими факторами, такими как венозная недостаточность, ожирение или предыдущий забор подкожной вены для шунтирующих операций на сердце.
Отёк нижних конечностей
Отеки ног (нижних конечностей) могут возникать из-за повышенного давления в венах, местной травмы, воспалительных изменений, препятствия оттоку лимфатической жидкости, инфекции, низкого уровня белка в крови, ожирения, беременности, состояния задержки жидкости или воздействия лекарств. Высокое давление в венах ног приводит к тому, что жидкость, белки и клетки крови просачиваются через стенки мелких вен в мягкие ткани, особенно возле лодыжек. Это вызывает точечный отек, припухлость, которая оставляет временную вмятину на коже при компрессии обуви, носка или преднамеренном надавливании, например, при нажатии пальцем.
Отёк ног (нижних конечностей) и высокое венозное давление
Причины отёка ног (нижних конечностей) из-за повышенного венозного давления включают:
Варикоз и отечность ног
Другие причины появления отека ног (нижних конечностей)
Отечность при липедеме
В зависимости от причин лимфедему разделяют на:
После венозной недостаточности ожирение является следующей по частоте причиной отека ног (нижних конечностей) в США, европейских странах и России. Абдоминальное ожирение частично препятствует венозному и лимфатическому оттоку от ног. Ожирение также ускоряет растяжение вен ног под действием силы тяжести, тем самым способствуя прогрессированию венозной недостаточности.
Вопросы пациентов об отеках на ногах (нижних конечностях)
Как избавиться от отёков ног (нижних конечностей)?
Избавиться от отёков ног в большинстве ситуаций вы сможете только при помощи доктора. Сначала необходимо выяснить причину отёка. Начать диагностику можно с визита к терапевту и флебологу.
Почему возникает отёк ног при варикозе?
Отёк ног при варикозе вен нижних конечностей возникает вследствие нарушения работы клапанного аппарата венозных сосудов. Это приводит к застою жидкости и формированию отёчности.
Как лечить отёк ног (нижних конечностей)?
Отёк ног лечится в зависимости от причины, его вызвавшей. Патология сердца, почек, венозной системы, травмы требуют своего, определённого лечения. Начать лечить отёк ног нужно с обращения к хорошему, внимательному доктору.
К какому врачу пойти, если отекают ноги?
Если отекают ноги, возможно, потребуется обратиться к нескольким специалистам. Начать можно с терапевта или кардиолога.
Отекла одна нога, как лечить?
Если у вас отекла одна нога необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Лучше посетить флеболога и ортопеда. Односторонняя отёчность нижней конечности может быть признаком такого грозного состояния, как тромбоз глубоких вен.
Отеки при хронической венозной недостаточности нижних конечностей: клинические проявления, медикаментозное и хирургическое лечение
Опубликовано в журнале:
«Терапевтический архив» том 85, №4, стр.93-96, 2013
Аннотация
В обзоре приводятся данные о причинах и патогенезе развития отеков нижних конечностей (НК), уделяется особое внимание отекам, возникающим при хронической недостаточности вен НК. Обсуждаются возможности неинвазивного и хирургического лечения отеков НК, при венозной недостаточности. Особое внимание уделяется возможностям флеботонической терапии.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, клинические признаки, медикаментозное лечение, флеботоники, хирургическое лечение.
Edemas In Chronic Lower Extremity Venous Insufficiency: Clinical Manifestations, Medical And Surgical Treatments
The review presents data on the causes and pathogenesis of lower extremity (LE) edemas with special emphasis on the edemas occurring in chronic LE venous insufficiency. It discusses the possibilities of noninvasive and surgical treatments for LE edemas in venous insufficiency. Particular attention is given to the possibilities of phlebotonic therapy.
Key words: chronic lower extremity venous insufficiency, clinical signs, medical treatment, phlebotonics, surgical treatment.
Пациенты с отеками нижних конечностей (НК) встречаются в практике врачей различных специальностей. Нередко появление отеков служит признаком развития у больного патологии венозной системы, в частности острого венозного тромбоза или тяжелого хронического поражения венозного русла, которые потенциально могут привести к инвалидизации или даже смерти пациента. Между тем причины развития отеков НК многообразны, иногда встречается их сочетание, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь за собой серьезные ошибки в стратегии лечения больного. Развитие отеков НК может быть как следствием заболеваний сосудистого русла или самого опорнодвигательного аппарата НК, так и проявлением некоторых внутренних болезней органов и даже иногда сочетанием этих заболеваний.
Причинами появления отеков НК могут быть следующие:
1) острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен — ТГВ);
2) хроническая венозная недостаточность (ХВН);
3) лимфостаз (лимфедема);
4) недостаточность кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце);
5) патология почек (острый и хронический гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатия беременных);
6) патология печени (цирроз, рак);
7) остеоартикулярная патология (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты);
8) идиопатические ортостатические нарушения оттока крови от НК.
Отек НК обусловливается нарушениями венозного и лимфатического оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции [1]. ХВН НК может сочетаться с сердечной недостаточностью (СН) и/или остеоартритом, заболеваниями почек, печени и другими болезнями. В связи с этим во избежание диагностических и тактических ошибок необходимо помнить, что интенсивность хронического венозного отека НК всегда соответствует выраженности патоморфологических изменений в локальной венозной системе. Игнорирование этого факта приводит к тактической ошибке, когда пациенту с начальными изменениями венозной системы (множественные телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, варикозное расширение притоков подкожных вен, небольшой по протяженности и объему рефлюкс крови и т.п.) и отеком конечностей, обусловленным другой патологией, безальтернативно рекомендуют хирургическое вмешательство [2].
Определение вида отека важно для диагностического поиска причин его развития. Необходимо обращать внимание на факторы, которые помогут дифференцировать вид отека.
Факторами, способствующими развитию отеков, являются следующие:
— повышение гидростатического давления в капиллярах;
— снижение онкотического давления плазмы крови;
-повышение онкотического давления интерстициальной жидкости;
-снижение тканевого механического давления;
-повышение проницаемости капилляров;
-нарушение оттока лимфы.
Различают отек местный (локализованный), связанный с задержкой жидкости в ограниченном участке тканей тела или органа, и общий (генерализованный) — проявление водного дисбаланса организма в целом. К генерализованным отекам относят отеки при хронической СН, циррозах печени, нефротические и нефритические, водянку беременных, кахексические и идиопатические, а также возникшие в результате хронических потерь организмом калия при злоупотреблении приемом слабительных средств.
Локализованный отек развивается в отсутствие общих нарушений водно-электролитного обмена и связан с наличием местных расстройств вено- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма.
В силу ряда анатомических и гемодинамических причин, среди которых наибольшее значение имеет высокое гидростатическое давление, чаще всего встречается отек НК, который, хотя сам по себе и не является конкретной нозологической формой, но, как правило, отражает наличие локального патологического процесса в организме.
В большинстве случаев отек НК развивается на фоне ХВН и является основным признаком ее 3-го клинического класса по международной классификации СЕАР [3—6]. Признаки ХВН НК, по данным зарубежной и отечественной литературы, имеются у 15—40% населения европейских стран [7, 8]. При этом в 5—8% случаев наблюдаются постоянные, не имеющие выраженной суточной динамики, отеки [9].
Хронический отек при ХВН НК развивается на фоне длительного повышения внутривенозного давления, следствием чего является нарушение нормальной проницаемости венозной стенки и увеличение транскапиллярной фильтрации с проникновением в интерстициальную ткань крупномолекулярных белков — фибриногена, фрагментов гемоглобина, обломков форменных элементов крови, которые обладают высокой способностью фиксировать на себе воду. В начальных стадиях развития венозных отеков избыток интерстициальной жидкости выводится посредством активизации лимфатического дренажа. Клинически этому периоду соответствуют преходящие (появляющиеся вечером и полностью проходящие утром) отеки голени и стопы. Сохраняющееся повышенное гидростатическое давление в венозной системе НК значительно усугубляет микроциркуляторные нарушения, способствуя еще большему нарастанию объема насыщенной фибриногеном интерстициальной жидкости, что быстро приводит к декомпенсации лимфатических дренирующих механизмов — клинически этот этап проявляется нарастанием отека, который утрачивает суточную динамику. Дальнейшее сохранение отека приводит к полимеризации фибриногена, находящегося в паравазальном интерстициальном пространстве, в фибрин, вызывая фиброз и асептическое воспаление — клинически проявляющееся индуративным целлюлитом, снижением (исчезновением) эластичности кожи, присоединением инфекции, которая усугубляет отечный синдром за счет бактериального целлюлита и лимфангоита, приводящих к окклюзии лимфатических коллекторов. В результате влияния указанных процессов развивается флеболимфедема [10].
Особенности проявления отека НК.
Отек может быть как на одной (монолатеральный), так и на обеих НК (билатеральный). Монолатеральный отек встречается при остром ТГВ, ХВН НК, остром остеоартрите, лимфедеме. Билатеральный отек бывает при хронической СН, при заболеваниях почек и печени, при диспротеинемии и как последствие применения некоторых лекарственных препаратов (гормонов, антагонистов кальция и др.).
При ХВН НК общее состояние может быть не нарушено. Больные жалуются на резкое утолщение и деформацию в дистальных отделах конечности голени, чувство тяжести в ней (особенно при физической нагрузке), онемение, иногда на стреляющие боли, общую утомляемость. Могут быть жалобы на резко повышенную потливость пораженной конечности, изменение окраски кожи, периодически возникающее обострение воспалительного процесса, «мокнутия» поверхности кожи, экзему и язвы.
При ХВН НК первым поводом для обращения к врачу нередко является косметический дефект ног. Интенсивность боли не всегда соответствует степени расширения поверхностных вен. Боль появляется в случае, если из-за недостаточности клапанов в прободающих венах кровь начинает перетекать из глубоких вен в поверхностные. Давление в венах ног повышается, боль постепенно нарастает (особенно в положении стоя), возникают отеки стоп, трофические нарушения — сухость и гиперпигментация кожи, выпадение волос, ночью появляются мышечные спазмы.
Диагностика ХВН НК основывается на данных клинической картины и результатах специального инструментального обследования (в зависимости от клинической ситуации используют один метод или комплекс методов: ультрасонографию, плетизмографию, радионуклидную флебографию, рентгеноконтрастную флебографию, компьютерную томографию с контрастированием вен) [9], позволяющих подтвердить или исключить локальный сосудистый генез отека. Во избежание диагностических и тактических ошибок, особенно у больных пожилого возраста, у которых нередко может быть несколько заболеваний, вызывающих отеки (ХВН НК и остеоартрит или ХВН НК и ХСН и др.), необходимо помнить о наличие возможной полиморбидности.
Важным аспектом в определении этиологии отека, соответственно и лечения, является проведение дифференциальной диагностики. Так, при дифференцировании причин отеков НК, обусловленных ХВН, с отеками, обусловленными ХСН, следует измерять венозное давление в локтевой вене. Отек НК при поражении вен мягкой или умеренной плотности, отечная кожа теплая. При лимфостазе нередко возникают необратимые подкожные уплотнения [11].
Для нефротического отека характерно постепенное развитие. Отеки локализуются (помимо НК) на лице, особенно в области век (отечность лица более выражена по утрам), пояснице, половых органах, передней брюшной стенке. Отеки довольно быстро смещаются при перемене положения тела. Отечная кожа суховатая, мягкая, бледная, иногда блестящая. Лабораторные анализы характеризуются низким содержанием белка в сыворотке крови, протеинурией, повышением уровня липидов в крови.
Отеки при циррозе печени обычно возникают в поздней стадии заболевания. Проявляются преимущественно асцитом, который бывает более выражен, чем отеки на НК. Иногда выявляется гидроторакс (обычно правосторонний). Отечная кожа НК плотноватая, теплая.
Кахектический отек возникает при общем голодании или резком недостатке в пище белка, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник (экссудативные формы гастроэнтерита, язвенный колит, лимфангиоэктазии при опухолях кишечника).
При тяжелых авитаминозах, алкоголизме отеки обычно небольшие, локализуются на голенях и стопах, часто сопровождаются одутловатостью лица. Отек всего тела очень подвижен. Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая. Характерны общее истощение, гипогликемия, гипохолестеринемия, резкая гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
При сердечно-сосудистых заболеваниях с развитием ХСН отек нарастает постепенно. Одновременно с наличием отека отмечаются набухание шейных вен и застойное увеличение печени, что служит признаками правожелудочковой недостаточности. Отечная кожа при сердечных отеках довольно эластична, а при дистальном отеке — уплотненная, может быть огрубевшей, обычно холодная, цианотичная. При СН отеки локализуются симметрично, преимущественно на лодыжках, голенях у ходячих больных, в тканях поясничной области и спине — у лежачих. Нередко встречается массивный асцит.
Лечение.
Отек НК обусловливается ХВН, является абсолютным показанием к проведению избирательного комплексного консервативного лечения, включающего лечебно-охранительный режим, компрессию, прием флеботропных препаратов, физиотерапию и разгрузочную гимнастику [2]. Попытка хирургического вмешательства на высоте развития венозного отека является грубой ошибкой, чреватой развитием осложнений в ближайшем периоде (лимфорея, некроз кожи) и отдаленном (липодерматодистрофия, целлюлит, лимфостаз) периоде [12].
1. Лечебно-охранительный режим включает ограничение длительных статических нагрузок и подъема тяжестей, исключение риска травмы ног и перегревания организма. В некоторых случаях целесообразна «госпитализация» таких пациентов на дому. При этом им рекомендуют преимущественно находиться в горизонтальном положении с поднятым под углом 15—20 ° ножным концом кровати [13].
2. Компрессию пораженной конечности осуществляют с помощью бинтов ограниченной растяжимости или медицинского трикотажа II—III компрессионных классов, подобранного индивидуально. Хороший и быстрый противоотечный эффект обеспечивает аппаратная пневмокомпрессия (по 15—20 процедур продолжительностью 45—60 мин и с давлением 80—100 мм рт.ст.) с обязательным последующим наложением компрессионного бандажа [13].
3. Флебопротекторы являются основой медикаментозной терапии отечного состояния при поражениях вен независимо от его происхождения (варикозная болезнь, последствия ТГВ, врожденные аномалии, флебопатии и др.). Очень важно, что при этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как НК, так и других анатомических областей (верхние конечности, забрюшинное пространство, малый таз и др.). Благодаря этому некоторые флебопротекторы с успехом применяют не только во флебологической практике, но и в других разделах медицины: проктологии (профилактика и лечение осложнений хронического геморроя), офтальмологии (реабилитация больных, перенесших тромбоз центральной вены сетчатки), гинекологии (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.), а в последнее время — и в неврологии (лечение церебральных венозных нарушений).
В некоторых случаях противоотечное действие флебопротекторов можно потенцировать, при необходимости, полиферментными препаратами и диуретиками. Последние следует применять с большой осторожностью, так как на фоне форсированной и длительной мочегонной терапии у больных с ХВН возможно увеличение вязкости крови и гемокоагуляции, что, с одной стороны, ухудшает микроциркуляцию, а с другой — может спровоцировать острый венозный тромбоз [14].
Основными показаниями к применению флебопротекторов являются следующие:
1) специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН НК (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль по ходу варикозных вен и др.);
2) неспецифические симптомы, связанные с ХВН НК (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.).
3) профилактика отека НК во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты) и при предменструальном синдроме.
При выборе флеботропных препаратов важно помнить, что они имеют различную фармакологическую активность и клиническую эффективность в отношении венозного тонуса, воздействия на лимфоотток, а также обладают различной биодоступностью [15].
Многие флеботропные препараты плохо растворяются в воде и соответственно недостаточно всасываются в желудочно-кишечном тракте. При правильном выборе препарата терапевтический эффект в зависимости от исходной тяжести ХВН наступает в течение 3—4 нед регулярного приема. Если лечебный эффект недостаточен, необходимо увеличение дозировки или, что предпочтительнее, смена препарата.
Флебопротекторы повышают венозный тонус, снижают проницаемость сосудистой стенки, улучшают лимфатический отток, оказывают противовоспалительное действие.
В России зарегистрировано более 20 различных венотонизирующих препаратов. При ХВН НК частота их применения определяется многими факторами: тяжесть ХВН, наличие отека, болей, трофических нарушений; переносимостью сопутствующего лечения и др.
В зарубежной практике широко применяется диосмин при лечении ХВН НК [16—19], посттромботического синдрома разной локации [20] и ряда других заболеваний. В Россию диосмин под торговым названием «Флебодиа 600» поставляет французская фармакологическая компания «Лаборатория Иннотек Интернасиональ». Этот препарат относится к группе ангиопротекторных средств. Он оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус (зависимый от дозы эффект), уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж (повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную плотность, снижает лимфатическое давление) [21], улучшает микроциркуляцию [22], повышает резистентность капилляров (зависимый от дозы эффект), уменьшает их проницаемость, уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, улучшает диффузию кислорода и перфузию тканей кожи, оказывает противовоспалительное действие, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана.
Флебодиа 600 в виде высокоочищенного диосмина быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и обнаруживается в плазме крови через 2 ч после приема, достигая максимальной концентрации через 5 ч после приема. Диосмин равномерно распределяется и накапливается во всех слоях стенки полых вен и подкожных вен НК, в меньшей степени — в почках, печени и легких и других тканях. Избирательное накопление диосмина и/или его метаболитов в венозных сосудах достигает максимума к 9-му часу после приема и сохраняется до 96 ч.
Основные показания к применению препарата включают варикозное расширение вен НК, хроническую лимфовенозную недостаточность НК; геморрой, нарушения микроциркуляции. Недавно за рубежом и в России Флебодиа 600 стали успешно применять в акушерско-гинекологической практике [23—25] и перинатальной медицине [26].
При варикозном расширении вен НК и в начальной стадии хронической лимфовенозной недостаточности (тяжесть в ногах) препарат назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2 мес. При тяжелых формах хронической лимфовенозной недостаточности (отеки, боли, судороги и т.д.) лечение продолжают в течение 3—4 мес, при наличии трофических изменений и язв терапию необходимо продлить до 6 мес (и более) с повторными курсами через 2—3 мес.
Под действием этого препарата и норадреналина растяжимость варикозных вен приближается к норме. Помимо флеботонизирующего эффекта Флебодиа 600 оказывает выраженное положительное действие на лимфатический дренаж. Повышая частоту перистальтики лимфатических сосудов и увеличивая онкотическое давление, он приводит к существенному увеличению оттока лимфы из пораженной конечности [21]. Не менее важным эффектом, реализуемым при использовании препарата, является предотвращение миграции, адгезии и активации лейкоцитов — важного звена патогенеза трофических расстройств при ХВН [27].
Флебодиа 600 снижает интенсивность оксидантного стресса при экспериментальном сахарном диабете [28], а у больных сахарным диабетом при наличии синдрома диабетической стопы диосмин улучшает микроциркуляцию и способствует быстрому заживлению ран и язв [29]. Препарат с успехом применяют и при лечении церебральных венозных нарушений [30].
Показания к хирургическому вмешательству и способ хирургической операции у больных с хроническим венозным отеком определяются нозологической формой и стадией заболевания. При посттромбофлебитической болезни необходимость в хирургическом вмешательстве возникает в случаях неэффективности консервативной терапии, проявляющейся нарастанием отека или появлением трофических нарушений кожи. Операциями выбора в такой ситуации являются избирательное удаление гемодинамически значимых варикозных вен, эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных вен — перфорантов, дополненная при необходимости фасциотомией. В редких случаях прибегают к шунтирующим и восстанавливающим клапанный аппарат глубоких вен вмешательствам. При этом необходимо четко представлять, что любые хирургические операции при посттромбофлебитической болезни являются паллиативными, и при дальнейшем ведении таких пациентов в обязательном порядке требуется применение компрессионной терапии и флебопротекторов.
Что касается отеков при варикозной болезни вен НК, то, казалось бы, здесь ничто не препятствует хирургическому вмешательству. Между тем доказано, что традиционная флебэктомия, выполненная на высоте отека, в 20—25% случаев осложняется лимфореей, некрозами кожи и сопровождается повышенным риском развития послеоперационного лимфостаза. Вот почему таких пациентов следует оперировать после предварительного 2—3-месячного курса интенсивного консервативного лечения, включающего компрессионную терапию, пневмокомпрессию, прием флебопротекторов, использование мазей, кремов и лосьонов с целью восстановления функции и тонуса кожи [1, 2, 9].
После уменьшения и стабилизации отека, о чем свидетельствует объективное сокращение объема конечности с прекращением его суточных колебаний, планируют хирургическое вмешательство. Здесь в полной мере должен быть реализован принцип минимальной инвазивности. Предпочтение следует отдавать щадящим методам устранения магистрального варикоза, исключающим риск повреждения паравазальной клетчатки и лимфатических коллекторов. Это различные эндовазальные методы облитерации подкожных вен (склерозирование, лазерная, радио- или электрокоагуляция), а также щадящие методы флебэктомии (инвагинационная и криофлебэктомия, PIN-стриппинг и др.). Функционально недостаточные перфорантные вены, роль которых в формировании отека НК доказана, пересекают с использованием эндовидеохирургической техники. При этом не следует расширять объем хирургического вмешательства, руководствуясь соображениями радикальности и косметики. Напротив, варикозные притоки, особенно те, которые находятся в зоне отека, удалять не следует. Лишь спустя 6 мес и более после хирургической операции, после уменьшения или полного исчезновения отека резидуальные варикозные вены удаляют с помощью компрессионной склеротерапии, микрофлебэктомии или лазерной коагуляции [2].
У больных с хроническими венозными отеками большое значение имеет активная послеоперационная реабилитация с последующим длительным диспансерным наблюдением и лечением. Обязательными компонентами этой программы являются эластическая компрессия и прием флебопротекторов (в течение 2—3 мес после операции и в дальнейшем по необходимости) [2].
В заключение следует отметить, что в настоящее время мощным средством профилактики и лечения отеков при ХВН НК являются современные флебопротекторы. Высокой эффективностью обладает Флебодиа 600, оказывая системное воздействие на все звенья болезни: повышает тонус вен, восстанавливает упругость капилляров, улучшает микроциркуляцию в тканях и лимфатический отток, обладает противоотечным и противовоспалительным свойством. Уникальная технология производства (возможность производить высокоочищенный диосмин) и оптимальная дозировка (600 мг) в одной таблетке позволяет снизить риск побочных эффектов и удобна (1 раз в сут) для приема пациентами.
Необходимо помнить, что в случаях неэффективности консервативной терапии, проявляющейся нарастанием отека или появления трофических изменений кожи, возможно применение хирургического лечения. Однако попытка хирургического вмешательства на высоте хронического венозного отека является грубой тактической ошибкой, чреватой развитием в ближайшем (лимфорея, некроз кожи) и отдаленном послеоперационных периодах. Любые хирургические операции при посттромбофлебитической болезни являются паллиативными, и дальнейшее ведение таких пациентов в обязательном порядке требует проведения компрессионной терапии, применения флебопротекторов и реабилитационной терапии.