Как выглядит сросшийся перелом на снимке

Как выглядит сросшийся перелом на снимке

• Клиническое срастание: достаточный рост кости вокруг перелома независимо от рентгенологического закрытия линии просветления перелома с восстановлением исходной функции

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, как и нормальная кость

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

Постепенное срастание кости.
А: Острый перелом сопровождается повреждением тканей; гематома наполняет щель, поднимает надкостницу и начинается воспалительная фаза.
Б: Грануляционная ткань превращается в незрелую костную (голубой) и хрящевую мозоль, соединяющую щель снаружи и внутри. Омертвевшая кость продолжает резорбироваться (этот процесс начался в фазе воспаления).
В: Происходит замещение незрелой мозоли зрелой костью и продолжается ремоделирование. Кость заполняет всю щель.

• Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются основными рентгенологическими признаками срастания

• Частично вокруг и поперек перелома появляется кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль)

• Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости

• Гипертрофическое несрастание: образуется избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома

• Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется

• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности относительно срастания/несрастания методом выбором для оценки перелома является КТ

в) Диагностическая памятка:

• Нарушение фиксации металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании

• Ожидаемое время срастания зависит от возраста пациента и кости, в которой произошел перелом

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020

Источник

Сколько срастается перелом: этапы и сроки заживления костей

Сколько срастается перелом, зависит от степени тяжести полученной травмы, возраста пациента и соблюдения всех врачебных предписаний во время восстановительного периода.

У людей пожилого возраста срок срастания костной ткани значительно больше по причине недостаточного количества кальция в организме и возрастных изменений, которые затягивают процесс восстановления всего организма.

Стадии регенерации костей

В медицинской практике были выделены следующие регенерационные стадии:

Катаболизм структур ткани и клеточной инфильтрации. Ткань после повреждения отмирает, происходит распад клеток на элементы, появляются гематомы.

Стадия дифференцировки клеток. Для этого этапа характерно первичное срастание костей. При хорошем кровоснабжении сращение проходит по типу первичного остеогенеза. Длительность процесса занимает 10-15 суток.

Стадия образования первичного остеона. Костная мозоль начинает формироваться на поврежденной области. Осуществляется первичное срастание. Пробивается ткань капиллярами, белковая ее основа затвердевает. Хаотичная сеть трабекул кости прорастает, а они, соединяясь, формирую остеон первичный.

Стадия спонгиозации мозоли. Для этого этапа характерно появление пластичного костного покрова, появляется корковое вещество, восстанавливается поврежденная структура. В зависимости от тяжести повреждения эта стадия может длиться как несколько месяцев, так и до 3 лет.

Обязательное условие для нормально срастающегося перелома является протекание стадий восстановления без нарушений и осложнений.

Скорость заживления переломов у взрослых

Процесс срастания костей сложен и занимает продолжительное время. При закрытом переломе в одном месте конечности скорость заживления высока и составляет от 9 до 14 дней. Множественное повреждение заживает в среднем около 1 месяца. Самым опасным и долгим для восстановления считается открытый перелом, период заживления в таких случаях превышает 2 месяца. При смещении костей относительно друг друга еще больше увеличивается длительность процесса регенерации.

Заживление переломов верхних конечностей происходит медленно, но они представляют меньшую опасность для человека, чем повреждения нижних конечностей. Заживают они в следующие сроки:

фаланги пальцев — 22 дня;

кости запястья — 29 дней;

лучевая кость — 29-36 дней;

локтевая кость — 61-76 дней;

кости предплечья — 70-85 дней;

плечевая кость — 42-59 дней.

Сроки заживления переломов нижних конечностей:

пяточная кость — 35-42 дня;

плюсневая кость — 21-42 дня;

лодыжка — 45-60 дней;

надколенник — 30 дней;

бедренная кость — 60-120 дней;

кости таза — 30 дней.

Причинами низкой скорости заживления могут стать неправильное лечение, избыточная нагрузка на сломанную конечность или недостаточный уровень кальция в организме.

Скорость заживления детских переломов

У ребенка лечение перелома происходит быстрее на 30%, по сравнению со взрослыми людьми. Это обусловлено высоким содержанием оссеина и белка в детском скелете. Надкостница при этом толще, у нее отличное кровоснабжение. Скелет детей постоянно увеличивается, и присутствие зон роста ускоряет еще больше костное срастание. У детей с шестилетнего до двенадцатилетнего возраста при поврежденной ткани кости наблюдается коррекция отломков без оперативного вмешательства, в связи с чем в большинстве ситуаций специалисты обходятся только наложением гипса.

Самые частые переломы у детей:

Полные. Кость в таких случаях разъединяется на несколько частей.

Компрессионные переломы происходят по причине сильного сдавливания вдоль оси трубчатой кости. Заживление происходит за 15-25 дней.

Перелом по типу «зеленой ветви». Происходит изгиб конечности, при этом образуются трещины и отломки. Возникает при чрезмерном давлении с силой, недостаточной для полного разрушения.

Пластический изгиб. Появляется в коленных и локтевых суставах. Наблюдается частичное разрушение костной ткани без рубцов и трещин.

Первая помощь при переломе

Большую роль на скорость сращивания сломанных костей влияет оказание первой помощи при переломах. Если это открытый перелом, очень важно чтобы в рану не попала инфекция, чтобы избежать воспаления и нагноений на этом участке. Поэтому поврежденный участок нужно обеззаразить, для этого окружности ранения стоит обработать антисептиком, и накрыть стерильной салфеткой до приезда команды медиков.

Чтобы транспортировать в медицинское заведение пострадавшего, необходимо организовать иммобилизацию конечности. Используют для выполнения задачи подручные средства – фанеру, плоские доски, ветви деревьев, которые тканью либо бинтом закрепляют к поврежденной конечности. Если у человека наблюдается травма позвоночника, то для транспортировки используются твердые носилки, либо подручные средства, например плоские доски, на которые нужно аккуратно уложить больного.

Сроки консолидации переломов напрямую зависят от оказания первой помощи и скорой транспортировке потерпевшего в больницу.

Механизм заживления

Сращивание переломов начинается сразу после получения травмы. Срастание может быть двух видов:

Механизм сращивания переломов очень сложный, поэтому делится на определенные стадии:

По окончании всех стадий, сросшаяся кость снова обретает свою прочность, и способна выдерживать разные нагрузки.

Факторы, влияющие на скорость сращения костей

Заживление сломанной кости зависит от ряда факторов, которые либо ускоряют его, либо препятствуют ему. Сам процесс регенерации индивидуален для каждого пациента.

Оказание первой помощи имеет решающее значение для скорости заживления. При открытом переломе важно не допустить попадания в рану инфекции, т.к. воспаление и нагноение замедлят процесс регенерации.

Заживление происходит быстрее при переломе мелких костей.

При открытых переломах костная мозоль образуется гораздо дольше, если развивается раневая инфекция, которая сопровождается костной секвестрацией и остеомиелитом посттравматическим. Именно поэтому при неправильной терапии перелома формирование костной мозоли замедляется или вообще не наступает. В таких ситуациях появляются долго не срастающиеся переломы, отличающиеся медленной консолидацией, а также ложные суставы:

Если пациенты страдают гиповитаминозом и авитаминозом (остеомаляция у беременных, рахит, цинга).

Если есть нарушения деятельности паращитовидных желез (уменьшение концентрации кальция в крови) и надпочечниковые гиперфункции.

Наличие сопутствующих заболеваний, протекающих в хронической стадии, а также воспалительных процессов. Любые патологические процессы в организме значительно затягивают срок восстановления после перелома.

Наличие избыточной массы тела негативно влияет на процесс заживления костной ткани.

Несоблюдение сроков ношения гипсовой повязки. Многие случаи слишком долгого срастания костной ткани связаны с тем, что человек не хочет долго ходить в гипсе, снимает его раньше срока, установленного врачом. Срастающийся участок кости находится под давлением, происходит смещение.

Как быстро срастаются кости, зависит и от такого фактора, как необходимость установки импланта. Встречается это в тех случаях, когда осколков кости слишком много, они очень мелкие, и собрать их заново не представляется возможным.

Как ускорить срастание костей?

Чтобы процесс восстановления кости происходил быстрее, следует получить адекватное лечение, обеспечить пациенту правильное питание, прием витаминных комплексов, обогащенных кальцием, витамином D. Источником последнего компонента являются куриный желток и солнечные лучи.

Процесс срастания костей после перелома, не в последнюю очередь зависит от количества кальция в организме («строительного» минерального элемента для костной ткани). Для повышения концентрации данного элемента в организме пациенту назначаются специальные медицинские препараты. В обязательном порядке корректируется питание, основу рациона должны составлять молочные продукты.

Пациентам с повреждением костей рекомендована физическая активность уже через несколько суток после травмы. Физические упражнения можно разделить на занятия в период иммобилизации и активность в период постиммобилизации.

В то время, когда наложен гипс, нагрузка дается для профилактики застойных процессов. Выполняются следующие упражнения:

идеомоторные упражнения – мысленное сохранение двигательной активности в поврежденной зоне;

упражнения для свободных мышц для сохранения активности и профилактики мышечной атрофии;

статические упражнения для поддержания тонуса;

упражнения для противоположной конечности.

Тщательное выполнение всех этих пунктов обязательно ускорит процесс восстановления, а кость срастется быстро и правильно.

Источник

Как выглядит сросшийся перелом на снимке

• Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции:
о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности
о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость:
о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания
о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

• Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей

б) Визуализация срастания перелома кости:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический метод:
о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость
о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях

(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.
(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль. (Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.
(Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении. (Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.
(Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей
о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа
о Можно наблюдать на 10-14 день
о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома
о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых
о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости
о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура
о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации
о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль
— Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль
— Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе
о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше
о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально
о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз):
— Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома
— Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется
— Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии
— Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной:
Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании

3. КТ:
• Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции
• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ:
о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений
о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью
о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома
о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома:
— Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания
о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком:
— Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость
— В конечном итоге, созревает до кости

4. МРТ:
• МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома
• Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей
• Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома:
о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции
— Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом
о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений
— Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом
о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Фиброзное срастание:
• При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом
• По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии
• Часто полностью срастается со временем

г) Патология. Стадирование, градации и классификация:
• Стадии срастания:
о Явление острого перелома:
— Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ
— Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется
о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее:
— Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома
о Формирование зрелой мозоли:
— Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс
— Минерализация матрикса может начаться через неделю
— Состоит из плетеной (незрелой) кости
о Переход мозоли в пластинчатую кость:
— Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет
о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома:
— Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов
— Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур

д) Клинические особенности срастания перелома:

1. Демография:
• Возраст:
о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых
о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых

2. Течение и прогноз:
• К факторам, задерживающим срастание, относятся
о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей
о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости
о Двойные переломы
о Щель между костными отломками
о Неадекватная иммобилизация
о Инфекция в месте перелома
о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз
о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава
о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы
о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается)
о Курение
о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание

3. Лечение:
• Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания:
о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств
о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов
• Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания:
о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат
• Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом:
— Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители
о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей

е) Диагностчиеская памятка:
1. Советы по интерпретации изображения:
• Сравнение полученных при последнем обследовании рентгенограмм с серией предыдущих снимков является обязательным условием для определения динамики срастания или ее отсутствия
• Неудачная фиксация металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании
2. Рекомендации по отчетности:
• Ожидаемое время срастания отличается в зависимости от возраста пациента и кости: поэтому следует быть очень осторожным при сообщении о несрастании, кроме случаев, когда несколько консультирующих специалистов считают несрастание вероятным

ж) Список использованной литературы:
1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 24 Suppl 1:S76-80, 2010

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020

Источник