Как выглядит искусственный клапан сердца

Как выглядит искусственный клапан сердца

На европейский рынок поступает необозримое количество различных клапанных протезов. В таблице ниже предпринята попытка по возможности шире охватить образцы имплантируемых в настоящее время клапанных протезов, а также представить более старые модели, так как они все еще встречаются при обследовании больных, которым были имплантированы ранее.

1. Принцип. Наиболее «старыми» из механических протезов являются так называемые шаровые протезы. Запирающим элементом клапанов данного типа служит шар, сделанный из пластмассы или металла. Шар заключен в своеобразную «клетку», которая определяет объем его движений. В открытом положении шар клапана удерживается ориентированной вдоль потока крови клеткой протеза; при закрытии клапана шар либо плотно «садится» на кольцо протеза, как в клапане Starr-Edwards, либо, реже, погружается в другую, маленькую, клетку, располагающуюся со стороны притока крови, как в клапане Smeloff-Cutter.

Регургитации через шаровые клапанные протезы не происходит, если не считать незначительный обратный ток крови в самом начале закрытия клапана. Шаровые клапанные протезы в настоящее время почти не применяются и в основном вытеснены поворотно-дисковыми и двустворчатыми клапанными протезами.

б) Двустворчатые клапанные протезы:

1. Принцип. На сегодняшний день при имплантации механического клапанного протеза предпочтение отдают двустворчатому клапанному протезу. В клапанах данного типа имеются две полукруглые створки одинакового размера, которые удерживаются на уровне середины клапана с помощью шарниров.

2. Преимущества и недостатки. В двустворчатых низкопрофильных клапанных протезах в силу особенностей конструкции створки поворачиваются на угол 80°, что обеспечивает относительно беспрепятственное движение крови через клапан. Клапаны данного типа имеют превосходные гемодинамические характеристики. Ток крови через клапан симметричный и центрально ориентированный. По сравнению с клапанными протезами других типов для захлопывания створок необходим более значительный обратный ток крови через клапан.

Даже в закрытом положении происходит небольшой обратный ток крови между обеими створками, а также между створками и корпусом клапана и через шарнир клапана. Этот обратный кровоток на гемодинамику существенного влияния не оказывает и в какой-то мере даже полезен, так как препятствует образованию тромботических наложений.

Схематическое изображение потока крови через клапанные протезы различного типа, имплантированные в аортальную позицию: сравнение профиля кровотока через естественный аортальный клапан (а), шаровой протез (б), поворотно-дисковый протез Bjork-Shiley (в),
поворотно-дисковый протез Medtronic-Hall (г), двухстворчатый клапанный протез St. Jude (д), двустворчатый клапанный протез Duromedics (е), биологический клапанный протез Hancock (ж),
биологический клапанный протез Carpentier-Edwards (з), биологический клапанный протез Mitroflow (и), биологический клапанный протез lonescu-Shiley (к).

в) Поворотно-дисковые протезы клапанов сердца:

1. Принцип. Запирающий элемент поворотнодискового клапанного протеза представлен одним округлым диском, который удерживается на месте хомутом, состоящим из двух опор. Угол открытия диска в зависимости от модели колеблется от 55 до 70°.

2. Преимущества и недостатки. При повороте диска в клапане открывается малое и большое отверстие, что обусловливает большее отклонение струи от центрального положения, чем в двустворчатом низкопрофильном клапанном протезе (86). Чем меньше угол открытия диска, тем больше зона застоя крови, образующаяся за диском, и, следовательно, выше риск тромбообразования. Тромб может вызвать не только эмболию, но и тромботическую окклюзию клапана. В клапане модели Medtronic-Hall конструкция улучшена тем, что одна из опор хомута проходит через отверстие, сделанное в диске, что обеспечивает больший радиус движения диска.

Этим усовершенствованием достигается не только улучшение гемодинамики, но и снижение тромбогенности клапана. В поворотно-дисковых клапанных протезах в закрытом состоянии также отмечается незначительный обратный кровоток между хомутом и диском.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2020

Источник

Как выглядит искусственный клапан сердца

а) Свиные клапанные протезы:

1. Принцип. Из биологических клапанных протезов наибольшую длительность применения имеют свиные, в частности клапанные протезы Hancock и Carpentier-Edwards. Это консервированные свиные аортальные клапаны, которые вмонтированы в проволочный каркас и обтянуты пришивным кольцом.

Условия консервации биологических клапанных протезов нового поколения, в частности применение более низкого давления при динамической обработке и иных консервантов (раньше использовали глутаральдегид), возможно, позволят повысить износостойкость. Еще один недостаток этих протезов состоит в том, что каркас у них занимает относительно много места и в связи с этим соотношение пришивного кольца и площади отверстия клапана оказывается неоптимальным. Поэтому, особенно при неблагоприятных местных условиях, например при небольшом размере аортального клапанного кольца, даже если клапанный протез функционирует нормально, на нем возникает высокий градиент давления. Для преодоления данной проблемы был предложен целый ряд технических решений. Так, используя особое пришивное кольцо, можно добиться его стояния над клапанным кольцом и тем самым увеличить эффективную площадь отверстия клапана. Другое решение состоит в хирургическом расширении клапанного кольца.

3. Бескаркасные биологические клапанные протезы. В последнее время стали применять также бескаркасные биологические клапанные протезы. Их имплантируют подобно свиному аортальному клапану в виде гомотрансплантата (см. далее). Такой биологический протез можно имплантировать либо с созданием своеобразной ниши для устьев коронарных артерий, т.е. субкоронарно, либо частично или полностью вместе с корнем аорты, вшивая в трансплантат устья коронарных артерий.

б) Клапанные протезы из перикарда:

1. Использование бычьего перикарда. Несколько менее надежными биологическими клапанными протезами являются искусственные клапаны из бычьего перикарда. Речь идет о каркасных биологических клапанных протезах, которые по форме напоминают аортальный клапан. Соотношение размера пришивного кольца и площади отверстия у них более благоприятное, и имеется возможность более гибкого подбора размера клапана. Недостатком клапанов из бычьего перикарда является высокая частота развития в них дегенеративных изменений и, кроме того, возможность разрыва створок клапана.

2. Клапанные протезы из аутоперикарда. Клапанные протезы данного типа готовят путем взятия у больного во время операции кусочка перикарда и фиксации его к заранее приготовленному каркасу. По морфологическим особенностям клапанные протезы из аутоперикарда схожи с клапанами из бычьего перикарда.

2. Преимущества и недостатки. Преимуществом клапанных гомотрансплантатов являются превосходные гемодинамические характеристики, которые по существу соответствуют таковым нормального клапана, а также отсутствие необходимости в назначении антикоагулянтной терапии. Недостаток их состоит в повышении риска развития дегенеративных изменений в гомотрансплантате в связи с увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Криоконсервация, которую в последнее время стали применять при изготовлении биологических клапанных протезов сердца, по-видимому, позволит существенно продлить срок службы клапанных гомотрансплантатов.

1. Принцип. При применении аутотрансплантатов (операция Росса) собственный клапан легочной артерии имплантируют в аортальную позицию, а клапан легочной артерии замещают гомотрансплантатом.

2. Преимущества и недостатки. Операция технически сложная и трудоемкая, однако ее преимущество в том, что в легочную артерию, которая несет меньшую гемодинамическую нагрузку, имплантируют клапанный гомотрансплантат, а в случае необходимости повторной операции по замене пришедшего в негодность клапана ее легче выполнить, чем операцию на аорте; кроме того, операция Росса особенно оправданна у детей, учитывая их рост, а также отсутствие иммунологических осложнений. Операция превосходно восстанавливает гемодинамику и не требует назначения больным антикоагулянтной терапии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2020

Источник

Операция по замене (протезированию) сердечного клапана

Для многих людей операция по замене клапана на сердце является единственной возможностью выжить. Сердечные клапаны играют роль регуляторов потоков крови между его камерами. При изменении их структуры нарушается функция сердца, которая приводит к изнашиванию сердечной мышцы, ухудшению кровообращения и сердечной недостаточности. Причиной деформации клапанов чаще всего является ревматический эндокардит.

Виды операций по замене клапанов сердца

Хирурги проводят 2 вида операций. Недостаточность клапанов устраняется с помощью пластики. При сужении клапана (стенозе), проводится его полное замещение. Чаще всего проводится операция по замене сердечного митрального или аортального клапана.

Используют 2 вида протезов – биологический и механический. Биологический, свиной клапан, устанавливают пожилым пациентам. Он не провоцирует тромбообразование и служит 8-15 лет. Недостатком свиного протеза является высокий риск его бактериального воспаления. Срок службы механического клапана более 20 лет, но с ним человек должен пожизненно принимать препараты для разжижения крови.

Замена сердечного клапана проводится при его износе. Стоимость операции определяется хирургом на основании полного обследования больного.

Показания и противопоказания к операции

Методика операции

Если пациенту такая операция противопоказана, протезирование аортального клапана сердца возможно проводить эндоваскулярно или применять малоинвазивные операции.

Последствия и реабилитация в послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении реанимации. Врачи наблюдают за состоянием больного, так как возможны негативные последствия и ему нужна будет реабилитация. В первые сутки могут быть такие осложнения, как внутреннее кровотечение, тромбоэмболия, нарушение сердечного ритма, инфекционный эндокардит, инфаркт (менее чем в 5 % случаев). Через двое суток пациенту разрешают вставать и ходить. В это время он может жаловаться на боли в грудной клетке и повышенную усталость. Выписывают пациента домой в сроки от 4 до 10 дней, где он находится под наблюдением врача.

Послеоперационный период длится 3 недели, в течение которого возможны временные нарушения сна, зрения, аппетита, отеки ног. Через месяц пациент проходит полное обследование. Кардиолог рассчитывает адекватную физическую нагрузку, диету, назначает поддерживающее лечение. Важно выполнять лечебную физкультуру для укрепления сердечной мышцы.

Стоимость операции по замене клапана на сердце

Стоимость операции зависит от ее сложности и уровня клиники. Одновременная замена двух клапанов и длительная реабилитация приводит к удорожанию услуги. Цена операции варьирует от 65 до 330 тысяч рублей в России и от 12 до 21тысячи евро в Германии. Гражданам России чаще всего протезирование проводят бесплатно.

Несмотря на возможные осложнения, операция по замене клапана на сердце в 99% случаев продлевает активную жизнь пациентов.

Источник

Искусственные клапаны сердца

При относительно сохранном клапанном аппарате сердца у детей, как и у взрослых больных, наиболее предпочтительным методом коррекции являются различные виды реконструктивных клапаносохраняющих операций. Вместе с тем, анатомические особенности порока, высокая частота грубой клапанной патологии, наличие сопутствующих ВПС, а также присоединение инфекции зачастую делают восстановительные операции малоэффективными или технически невыполнимыми. В подобных ситуациях единственным методом лечения больного является замена пораженного сердечного клапана механическим или биологическим протезом.

В то же время, протезирование клапанов сердца у детей на протяжении многих лет является поистине «камнем преткновения» для кардиохирургических клиник всего мира. Эти операции сопровождались высокой госпитальной летальностью, частыми послеоперационными осложнениями, значительным количеством неудовлетворительных отдалённых результатов и повторных операций. Основная причина столь неблагополучных результатов протезирования клапанов сердца у детей кроется в несовершенстве клапанных заменителей и в отсутствии идеального протеза, отвечающего всем требованиям кардиохирургии детского возраста.

Основной причиной клапанных пороков сердца среди пациентов детского и подросткового возраста являются врожденные пороки сердца. В данную категорию входят пациенты с изолированной врождённой патологией клапанного аппарата (врождённая недостаточность митрального клапана, аномалия Эбштейна, двухстворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана и др.), с сочетанием клапанных аномалий с другими врожденными пороками, а также больные после ранее выполненных пластических операций на клапанах сердца или коррекции других врожденных пороков сердца. На втором месте находится ревматизм, на третьем — инфекционный эндокардит, причем оба этих заболевания могут выступать как самостоятельные нозологические единицы, так и в сочетании друг с другом.

Виды протезов клапанов

Все существующие в настоящее время протезы клапанов сердца делят на две группы по типам используемых при их изготовлении материалов: механические и биологические клапаны, т.е. клапаны из биологических тканей.

В настоящее время детям в основном имплантируются двухстворчатые механические клапаны как отечественного, так и импортного производства. Основным конструктивным принципом всех моделей двухстворчатых механических протезов клапанов сердца является наличие двух симметрично расположенных створок, крепление которых с корпусом протеза осуществляется посредством шарнирного соединения. При открытии створок клапана образуются три гидравлических отверстия, поперечное сечение которых достаточно для полного омывания створок клапана и обеспечения минимального сопротивления потоку крови. Имеется широкий диапазон размеров современных двухстворчатых клапанов (от 16 до 33 мм). Тромбоэмболические осложнения после имплантации детям двухстворчатых клапанов встречаются значительно реже, чем при других типах протезов, однако, всем пациентам необходимо пожизненно принимать антикоагулянты независимо от возраста, позиции имплантации и срока после операции. Одной из основных причин, ограничивающих применение механических протезов клапанов сердца у детей, была и остаётся опасность повторной операции вследствие стенозирующего эффекта протеза при физиологическом росте ребёнка, или т.н. проблема «перерастания» протеза.

Более предпочтительными для детей являются биологические клапаны. Их преимущество — высокая тромборезистентность и возможность отказа больных от пожизненной антикоагулянтной терапии, а также прекрасные гемодинамические показатели биологических протезов, близкие к естественным сердечным клапанам. Недостаток — возможность имплантации только в правые отделы сердца и достаточно короткий срок функционирования (5–7 лет) из-за быстрого развития дисфункции протеза у детей.

В последние годы, благодаря накоплению хирургического опыта, совершенствованию методов искусственного кровообращения и защиты миокарда, разработке и внедрению в клиническую практику новых типов механических и биологических протезов удалось достичь заметных успехов в хирургическом лечении больных с клапанными пороками сердца.

Источник

Публикации в СМИ

Клапаны сердца искусственные

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

• Виды механических протезов •• Шаровые (в настоящее время не применяют): Magovern-Cromie, Smeloff-Cutter, Cross-Jones, АКЧ, МКЧ •• Дисковые: Bjork-Shiley, Sorin Monocast, Medtronic-Hall, Lillehei-Kaster, Omniscience, Bicer, МИКС, ЛИКС •• Двустворчатые: St. Jude Medical, Sorin Bi Carbon, Carbomedics, ATS, Duromedics, MedEng.

• Преимущество •• Долговечность — в среднем более 30 лет (не принимая во внимание случаи протезного инфекционного эндокардита [ИЭ]) •• Исключение составляют поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Bjork–Shiley.

• Недостатки •• Тромбогенность (наименьшая у клапана St. Jude Medical) •• Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии •• Относительное стенозирование у дисковых и шаровых протезов •• Постпротезные аневризмы у дисковых протезов с небольшим углом открытия запирательного элемента.

• Антикоагулянтная терапия •• Начинают через 2 сут после операции, несмотря на терапию непрямыми антикоагулянтами (МНО на уровне 3,0–4,5) •• Риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год) •• Тромбозы после протезирования митрального клапана возникают значительно чаще, вследствие протезирования аортального клапана •• Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции (как правило, используют протезы St. Jude Medical) вызвано частым тромбообразованием в правых отделах сердца ••• Такое тромбообразование обусловлено, по-видимому, низкой концентрацией ПгI₂, обладающего антитромботическим действием. Этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови в левые отделы сердца •• Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен •• Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно увеличивает риск кровотечений.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КСЕНОПРОТЕЗЫ (Hancock, Carpentier-Edwards, КемКор) и аллотрансплантаты. По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым).

• Преимущества •• Тромбогенность существенно ниже, чем у механических протезов •• Антикоагулянтная терапия необходима только в течение 2–3 мес после операции (пока не произойдёт эндотелизация пришивного кольца).

• Недостатки •• Недолговечность вследствие дегенеративных изменений и ИЭ, обычно проявляющихся через 4–5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирующих •• Вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50% •• Долговечность аллотрансплантатов незначительно выше, чем других биологических протезов.

• Факторы, влияющие на долговечность •• Возраст пациента — вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции •• Позиция — вероятность дисфункции протеза в митральной позиции ниже, чем в аортальной •• ХПН и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе — увеличение риска дисфункции и скорости её прогрессирования •• Беременность — укорочение срока службы вследствие большей гемодинамической нагрузки (объёмом).

Выбор протеза • Механические протезы •• Аортальная позиция или необходимость одновременного протезирования митрального и аортального клапанов •• ИЭ или реимплантация протеза в связи с ИЭ •• Гиперкальциемия •• Почечная недостаточность • Биологические протезы •• Высокий риск тромбозов (см. ниже) •• Противопоказания к антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения), планируемая беременность, возраст старше 65-70 лет, протезирование ТК (даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции).

Оценка состояния протезов • При аускультации слышны щелчки открытия (обычно более тихие) и закрытия (как правило, более громкие) механических протезов; их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза • Над дисковыми протезами может выслушиваться нежный мезосистолический шум • Биологические протезы не дают специфической аускультативной картины • Рентгенологическое исследование в настоящее время практически не применяют специально для исследования состояния протезов • При ЭхоКГ выясняют тип протеза, измеряют диаметр и амплитуду открытия запирательного элемента механического протеза, измеряют градиент давления на протезе и диагностируют наличие патологических потоков, вегетаций, тромбоза, фиброза • Чреспищеводную ЭхоКГ для визуализации тромбов и вегетаций проводят при подозрении на дисфункцию протеза или при фибрилляции/трепетании предсердий • Инвазивные методы диагностики показаны только при затруднениях в диагностике.

Антикоагулянтная терапия • При внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей, за 2–4 сут до вмешательства отменяют антикоагулянты, 1 раз в 2 сут определяют МНО • За сутки до операции (или раньше, если МНО снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в • За несколько часов до операции отменяют гепарин • После отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, его инфузию продолжают и в послеоперационном периоде до возобновления терапии гепарином и варфарином • Терапию гепарином и непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 1–2 сут после операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ у пациентов с протезированными клапанами сердца.

• Показания •• Первые 3 мес после имплантации — варфарин, МHO=2,5–3,5 •• Более 3 мес после имплантации ••• Механические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска: двустворчатые клапаны (варфарин, МHO=2,0–3,0); дисковые клапаны (варфарин, МHO=2,5–3,5); аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, МHO=2,5–3,5) •••• Митральная имплантация (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Биологические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,0–3,0) •••• Митральная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Митральная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Одномоментное коронарное шунтирование — добавление ацетилсалициловой кислоты 80–100 мг/день ••• Варфарин, MHO=3,5-4,5 у пациентов с высоким риском, когда ацетилсалициловая кислота не может быть назначена.

• Если у пациента на адекватной антикоагулянтной терапии произошёл тромбоэмболический эпизод, дозировку препаратов следует откорректировать по следующей схеме •• Варфарин, MHO=2,0–3,0 — дозу варфарина увеличивают до достижения MHO=2,5–3,5 •• Варфарин, MHO=2,5-3,5 — доза может быть увеличена до достижения MHO=3,5-4,5.

• Доказанные лекарственные взаимодействия с варфарином •• Препараты, усиливающие эффект варфарина: амиодарон, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, дисульфирам, флуконазол, циметидин, клофибрат, эритромицин, метронидазол, сульфинпиразон •• Препараты, уменьшающие эффект варфарина: барбитураты, карбамазепин, гризеофульвин, рифампицин, менадиона натрия бисульфит.

Осложнения • Эмболии артерий большого круга • Тромбоз протеза •• При тромбозе механического протеза применение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев позволяет устранить обструкцию, по крайней мере, частично •• Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ •• При высоком риске кровотечений и выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или репротезирование клапана) •• Если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или не эффективен совсем •• Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению ещё не разработаны • Тяжёлые кровотечения •• Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом уровне гипокоагуляции •• При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции больные обычно переносят хорошо •• Для активного устранения гипокоагуляции вводят менадиона натрия бисульфит (5–10 мг в/в), свежезамороженную плазму (1–2 дозы), устраняют причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновляют антикоагулянтную терапию.

Сокращения • ИЭ — инфекционный эндокардит

Код вставки на сайт

Клапаны сердца искусственные

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

• Виды механических протезов •• Шаровые (в настоящее время не применяют): Magovern-Cromie, Smeloff-Cutter, Cross-Jones, АКЧ, МКЧ •• Дисковые: Bjork-Shiley, Sorin Monocast, Medtronic-Hall, Lillehei-Kaster, Omniscience, Bicer, МИКС, ЛИКС •• Двустворчатые: St. Jude Medical, Sorin Bi Carbon, Carbomedics, ATS, Duromedics, MedEng.

• Преимущество •• Долговечность — в среднем более 30 лет (не принимая во внимание случаи протезного инфекционного эндокардита [ИЭ]) •• Исключение составляют поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Bjork–Shiley.

• Недостатки •• Тромбогенность (наименьшая у клапана St. Jude Medical) •• Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии •• Относительное стенозирование у дисковых и шаровых протезов •• Постпротезные аневризмы у дисковых протезов с небольшим углом открытия запирательного элемента.

• Антикоагулянтная терапия •• Начинают через 2 сут после операции, несмотря на терапию непрямыми антикоагулянтами (МНО на уровне 3,0–4,5) •• Риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год) •• Тромбозы после протезирования митрального клапана возникают значительно чаще, вследствие протезирования аортального клапана •• Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции (как правило, используют протезы St. Jude Medical) вызвано частым тромбообразованием в правых отделах сердца ••• Такое тромбообразование обусловлено, по-видимому, низкой концентрацией ПгI₂, обладающего антитромботическим действием. Этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови в левые отделы сердца •• Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен •• Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно увеличивает риск кровотечений.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КСЕНОПРОТЕЗЫ (Hancock, Carpentier-Edwards, КемКор) и аллотрансплантаты. По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым).

• Преимущества •• Тромбогенность существенно ниже, чем у механических протезов •• Антикоагулянтная терапия необходима только в течение 2–3 мес после операции (пока не произойдёт эндотелизация пришивного кольца).

• Недостатки •• Недолговечность вследствие дегенеративных изменений и ИЭ, обычно проявляющихся через 4–5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирующих •• Вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50% •• Долговечность аллотрансплантатов незначительно выше, чем других биологических протезов.

• Факторы, влияющие на долговечность •• Возраст пациента — вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции •• Позиция — вероятность дисфункции протеза в митральной позиции ниже, чем в аортальной •• ХПН и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе — увеличение риска дисфункции и скорости её прогрессирования •• Беременность — укорочение срока службы вследствие большей гемодинамической нагрузки (объёмом).

Выбор протеза • Механические протезы •• Аортальная позиция или необходимость одновременного протезирования митрального и аортального клапанов •• ИЭ или реимплантация протеза в связи с ИЭ •• Гиперкальциемия •• Почечная недостаточность • Биологические протезы •• Высокий риск тромбозов (см. ниже) •• Противопоказания к антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения), планируемая беременность, возраст старше 65-70 лет, протезирование ТК (даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции).

Оценка состояния протезов • При аускультации слышны щелчки открытия (обычно более тихие) и закрытия (как правило, более громкие) механических протезов; их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза • Над дисковыми протезами может выслушиваться нежный мезосистолический шум • Биологические протезы не дают специфической аускультативной картины • Рентгенологическое исследование в настоящее время практически не применяют специально для исследования состояния протезов • При ЭхоКГ выясняют тип протеза, измеряют диаметр и амплитуду открытия запирательного элемента механического протеза, измеряют градиент давления на протезе и диагностируют наличие патологических потоков, вегетаций, тромбоза, фиброза • Чреспищеводную ЭхоКГ для визуализации тромбов и вегетаций проводят при подозрении на дисфункцию протеза или при фибрилляции/трепетании предсердий • Инвазивные методы диагностики показаны только при затруднениях в диагностике.

Антикоагулянтная терапия • При внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей, за 2–4 сут до вмешательства отменяют антикоагулянты, 1 раз в 2 сут определяют МНО • За сутки до операции (или раньше, если МНО снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в • За несколько часов до операции отменяют гепарин • После отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, его инфузию продолжают и в послеоперационном периоде до возобновления терапии гепарином и варфарином • Терапию гепарином и непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 1–2 сут после операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ у пациентов с протезированными клапанами сердца.

• Показания •• Первые 3 мес после имплантации — варфарин, МHO=2,5–3,5 •• Более 3 мес после имплантации ••• Механические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска: двустворчатые клапаны (варфарин, МHO=2,0–3,0); дисковые клапаны (варфарин, МHO=2,5–3,5); аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, МHO=2,5–3,5) •••• Митральная имплантация (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Биологические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,0–3,0) •••• Митральная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Митральная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Одномоментное коронарное шунтирование — добавление ацетилсалициловой кислоты 80–100 мг/день ••• Варфарин, MHO=3,5-4,5 у пациентов с высоким риском, когда ацетилсалициловая кислота не может быть назначена.

• Если у пациента на адекватной антикоагулянтной терапии произошёл тромбоэмболический эпизод, дозировку препаратов следует откорректировать по следующей схеме •• Варфарин, MHO=2,0–3,0 — дозу варфарина увеличивают до достижения MHO=2,5–3,5 •• Варфарин, MHO=2,5-3,5 — доза может быть увеличена до достижения MHO=3,5-4,5.

• Доказанные лекарственные взаимодействия с варфарином •• Препараты, усиливающие эффект варфарина: амиодарон, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, дисульфирам, флуконазол, циметидин, клофибрат, эритромицин, метронидазол, сульфинпиразон •• Препараты, уменьшающие эффект варфарина: барбитураты, карбамазепин, гризеофульвин, рифампицин, менадиона натрия бисульфит.

Осложнения • Эмболии артерий большого круга • Тромбоз протеза •• При тромбозе механического протеза применение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев позволяет устранить обструкцию, по крайней мере, частично •• Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ •• При высоком риске кровотечений и выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или репротезирование клапана) •• Если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или не эффективен совсем •• Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению ещё не разработаны • Тяжёлые кровотечения •• Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом уровне гипокоагуляции •• При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции больные обычно переносят хорошо •• Для активного устранения гипокоагуляции вводят менадиона натрия бисульфит (5–10 мг в/в), свежезамороженную плазму (1–2 дозы), устраняют причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновляют антикоагулянтную терапию.

Сокращения • ИЭ — инфекционный эндокардит

Источник