Как выглядит артрит на снимке

Как выглядит артрит на снимке

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное воспалительное заболевание с полисуставным характером поражения, причина заболевания неизвестна. Заболевание характеризуется разрушением суставных поверхностей костей и инвалидизацией пациентов, зачастую оно сопровождается и внесуставными поражениями. Серологическими признаками РА является наличие в крови ревматоидного фактора и анти-филаггриновых антител.

Заболеваемость РА составляет примерно 1% среди взрослого населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако, наиболее часто — в возрасте 35-55 лет. Соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:1. Часто наблюдается семейный характер заболевания. У 50% пациентов обнаруживается тканевой антиген HLA-Dr4. Наряду с генетическими причинами важную роль в развитии заболевания играют и внешние факторы.

Для диагностики РА используются критерии, принятые Американской ассоциацией ревматологов (ARA). В упрощенном варианте они выглядят следующим образом:
1) утренняя скованность в суставах (продолжающаяся минимум один час в течение более шести недель),
2) наличие артрита (с поражением как минимум трех групп суставов и продолжающегося более шести недель),
3) артрит суставов кистей (длящийся более шести недель),
4) симметричное поражение суставов, продолжающееся более шести недель,
5) наличие ревматоидных узелков,
6) повышенное количество ревматоидного фактора в сыворотке крови,
7) рентгенологические изменения (краевые эрозии или полосатый остеопороз).

Диагноз РА считается достоверным, если имеется, по крайней мере, четыре из вышеперечисленных критериев.

В зависимости от выраженности анатомо-функциональных нарушений, выделяют четыре стадии заболевания (по Штейнброкеру).

Анатомически выделяют следующие стадии: 1) начальная, 2) умеренно выраженных изменений, 3) выраженных изменений, 4) заключительная.

У одного и того же пациента одновременно могут присутствовать различные стадии изменений суставов.

Ранняя стадия РА у женщины: типичные симметричные деформации кистей и стоп, легкая отечность обоих коленных суставов. Подозрение на наличие РА в ранней стадии, веретеновидный отек пальцев кисти (а); при рентгенографии определяется полосовидная периартикулярная атрофия костной ткани фаланг (б). Признаки тяжелого течения РА. Эта женщина страдает РА в течение 20 лет. Обратите внимание на изменение формы лица вследствие длительного приема кортикостероидов, типичные деформации кистей и стоп. Умеренно выраженные типичные деформации кисти. Отек и синовит пястно-фаланговых (ПФС), проксимальных межфаланговых (ПМФС) и лучезапястного сустава, легкая локтевая девиация пальцев (а). Атрофия мышц кисти (б). Синовиит лучелоктевого сочленения, сухожилие локтевого разгибателя запястья соскальзывает в ладонном направлении, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону (а). Ее легко можно вернуть в нормальное положение, надавив на нее пальцем, однако, по прекращении давления головка вновь возвращается в положение подвывиха: симптом «клавиши» (б). Тяжелая двусторонняя деформация кистей и лучезапястных суставов. Типичная деформация пальцев в виде лебединой шеи: ПМФС в положении разгибания, дистальные межфаланговые суставы (ДМФС) в положении сгибания. Указательный палец деформирован в форме пуговичной петли: ПМФС в положении сгибания, ДМФС в положении разгибания. Подвывих в ПФС (а). Деформация всех суставов кистей называется мутилирующей формой заболевания (б). Так называемый «сколиоз» кистей, локтевая девиация в лучезапястных суставах. Рентгенологические проявления умеренно выраженных и выраженных изменений суставов при РА. Разрушение эпифиза локтевой кости, уменьшение ширины суставных щелей лучезапястного и межзапястных суставов (а). Заключительная стадия заболевания—анкилоз лучезапястного сустава, кости запястья срастаются друг с другом, образуя единую запястную кость (os carpi) (б). Поздняя стадия деформации лучезапястного сустава, смещение кисти в ладонную сторону, разрыв сухожилий разгибателей пальцев (симптом «упавших пальцев»). Запястье смещено в ладонную сторону ниже уровня лучевой кости. Теносиновиит сухожилий разгибателей (а). Интраоперационная картина. Гипертрофированная синовиальная оболочка проникает в сухожилия (б). Ткань гипертрофированной синовиальной оболочки и содержащиеся в ней ферменты повреждают связки и сухожилия и расслаивают их. Таков механизм развития деформаций суставов, возникновения подвывихов и разрывов сухожилий. Ранний диагностический признак РА — краевая эрозия в области головки I плюсневой кости. На другой стопе — спонтанный анкилоз I плюсне-фалангового сустава. У одного и того же пациента могут одновременно иметь место различные рентгенологические стадии заболевания. Хронический бурсит, синовиит плюснефаланговых суставов (ПФС) вызывает отек на подошвенной поверхности стопы в области опущенных головок плюсневых костей, приводя к развитию выраженной метатарзалгии. Тяжелая деформация переднего отдела стопы и плоскостопие. Вальгусная деформация первых пальцев, молоткообразная деформация пальцев, разрушение ПФС и плоскостопие. Наружная девиация пальцев (а). Рентгенография подтверждает наружную девиацию пальцев, разрушение ПФС и эрозии суставных концов костей (б). Для РА характерны гиперпигментация кожи или наоборот, исчезновение пигментации. Атрофия кожи развивается вследствие самого заболевания либо на фоне лечения глюкокортикоидами. Вследствие развития васкулита могут формироваться язвы на коже; на фото виден рубец после заживления язвы, тяжелая деформация передних отделов стоп, вальгусная деформация заднего отдела стопы вследствие поражения подтаранного сустава (а). На рентгенограмме видны тяжелые подвывихи и вывихи в ПФС и ПМФС пальцев стоп (б). Типичная локализация ревматоидных узелков: в области локтевого отростка (а) и ахиллова сухожилия (б). Узелки появляются в основном под кожей на разгибательной поверхности конечностей в областях, подвергающихся давлению. Их размер может варьировать от рисового зернышка до величины грецкого ореха. Иногда они дренируются наружу, инфицируются, что тяжело поддается лечению (свищевой ревматизм). Микроскопическая картина ревматоидного узелка имеет диагностическое значение. Центральная зона некроза окружена широким ободком из гистиоцитов. Остеопороз, вызванный основным заболеванием, терапией глюкокортикоидами и снижением активности пациента, приводит к вторичной протрузии тазобедренного сустава и окончательному истончению стенки вертлужной впадины. Справа развился некроз головки бедра (обратите внимание на компрессию и деформацию головки бедра), это может быть результатом терапии глюкокортикоидами и/или васкулита. Перелом Милкмана большеберцовой и малоберцовой кости и вальгусная деформация коленного сустава (а) — оба состояния часто встречаются при РА. Интраоперационная картина: выраженная гипертрофия синовиальной оболочки, которая заполняет собой межмыщелковое пространство и образует паннус на суставной поверхности мыщелка (стрелка) (б). Паннус разрушает хрящевую поверхность мыщелка как механически, так и за счет своей ферментативной активности. Высокое внутрисуставное давление вызывает растяжение капсулы сустава, сопровождающееся болевым синдромом, нестабильность сустава и рефлекторную мышечную атрофию. Рентгенограмма (а) и МР-скан (б) в ранней стадии РА. Начальные явления синовита атланто-аксиального сочленения и умеренный подвывих. При МРТ определяются нормальные размеры ликворного пространства вокруг спинного мозга, поражение спинного мозга отсутствует. Рентгенограмма (а) и МР-скан (б) в поздней стадии РА. Выраженный синовиит и подвывих в атланто-аксиальном сочленении, вывих (дорзо-краниальное смещение), компрессия спинного мозга. Причиной внезапной смерти больных РА часто становится компрессия спинного мозга зубовидным отростком второго шейного позвонка. Если расстояние между задней стенкой зубовидного отростка и передней стенкой задней дуги атланта становится равным 14 мм или менее, необходимо оперативное лечение независимо от неврологического статуса пациента. Неврологические изменения, как правило, необратимы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.7.2020

Источник

Как выглядит артрит на снимке

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определение:
• Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный остеопороз
о Двухстороннее симметричное сужение суставных пространств заднего и среднего отделов стопы
о Двухсторонние симметричные эрозии, в первую очередь в 5-х плюснефаланговых суставах

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, которая информативна при наличии эрозий и сужении суставного пространства
о МРТ позволяет визуализировать более ранние изменения

3. Рентгенография при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Остеопения:
о Вначале: юкстаартикулярная
о Затем: диффузная
о Склерозированная линия патологического перелома, обусловленного остеопенией:
— Дистальные отделы малоберцовой и большеберцовой костей, задний отдел пяточной кости, шейки плюсневых костей
• Отек мягких тканей:
о Выпот, в первую очередь в большеберцово-таранном и плюснефаланговых суставах
о Воспаление предахилессовой сумки и бурситы
• Деструкция хряща:
о По всей площади; при рентгенографии визуализируется как сужение суставного пространства
• Эрозии:
о Размытость кортикального слоя и штрих-пунктирный характер поражения на ранней стадии
о Локализация самых ранних эрозий в плюснефаланговых суставах (в первую очередь в 5-м)
о Эрозии заднего отдела пяточного бугра
о На поздней стадии эрозии могут быть значительными, с субхондральной деструкцией:
— При РА может наблюдаться деформация в виде «карандаша в стакане» (не является специфичной для псориатического артрита)
• Деформация:
о Metatarsus primus varus, hallux valgus
о Молоткообразная деформация пальцев
о Вальтусная деформация заднего отдела стопы, коллапс среднего отдела стопы

4. КТ при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Более четкая визуализация эрозий
• Контрастное усиление синовиальной оболочки

6. УЗИ при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Подтверждает наличие скоплений жидкости и выпота
• Полуколичественная оценка суставного хряща
• Допплерографическая оценка синовита позволяет оценивать эффективность лечения
• Непосредственная визуализация разрывов сухожилий

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: остеопения в зоне 4-го и 5-го плюснефаланговых суставов с размытостью кортикального слоя головки 4-й плюсневой кости. Истинные эрозии и субхондральные кисты визуализируются в области головки 5-й плюсневой кости, которая является зоной наиболее частого поражения на стопе при РА. МРТ позволяет более подробно визуализировать признаки патологических изменений.
(Справа) Несмотря на отсутствие эрозии в зоне 4-го плюснефалангового сустава, в области головки 4-й плюсневой кости визуализируются ранние признаки РА в виде отека и выпота.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита голеностопного сустава и стопы:

1. Хронический реактивный артрит (ХРА):
• Патологические изменения стопы и пятки аналогичны таковым при РА:
о Задний отдел пяточного бугра: обычно при ХРА выявляются смешанные эрозивные и продуктивные изменения
о Выходящие на первый план активно воспаление, остеопороз и эрозивное поражение имитируют РА
• Ищите другие признаки ХРА:
о Спондилоартропатия; энтезит на МР-томограммах

2. Псориатический артрит (ПСА):
• Изменения наиболее выражены в кистях, однако часто в процесс вовлекаются стопы и в этом отношении ПСА походит на РА:
о Задний отдел пяточного бугра и плюснефаланговые суставы: смешанные эрозивно-продуктивные изменения при ПСА:
— Иногда при ПСА имеет место исключительно эрозивное, имитирующее РА поражение
• Ищите другие признаки ПСА:
о Спондилоартропатия
о Периостит

3. Септический артрит:
• Односуставное поражение; при РА почти всегда многосуставной характер патологии
• Признаки синовита, повреждения хряща и эрозий могут быть неотличимы от РА при визуализации
• При РА также имеется риск развития септического артрита; при подозрении необходимо выполнить пункцию сустава

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: типичное для РА эрозивное поражение среднею отдела стопы. Также обратите внимание на склерозированный линейный выступ пяточной кости. Этот и другие патологические переломы у этого пациента легко не заметить.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: результат резекции головок 2-4 плюсневых костей-распространенного варианта лечения болезненных деформаций плюснефаланговых суставов у пациентов с РА. Пациенту была выполнена артропластика 1-го плюснефалангового сустава эндопротезом Swanson, которая закончилась несостоятельностью конструкции и массивным остеолизисом.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
— Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
— Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем общей популяции
о Маловероятно, у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения
• Сопутствующие изменения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
— Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полость: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет

д) Клинические особенности:

1. Клиническое проявление:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симметричный полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов
о Общие симптомы: утомляемость, субфибрилитет
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение болезни
• Другие признаки/симптомы:
о Деформация голеностопного сустава и пальцев; боль пяточной области

2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж=1:3
• Эпидемиология:
о РА: страдают 1% людей в мире:
— 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 75% пациентов с РА поражается большеберцово-таранный сустав
о У 60% пациентов с РА в процесс вовлекается средний отдел стопы
о У 75% пациентов поражаются плюснефаланговые суставы

3. Течение и прогноз:
• Развитие процесса часто тормозится на фоне активной комбинированной лекарственной терапии
• При неэффективности медикаментозной терапии отмечается прогрессирующие болевой синдром и деформация стопы

4. Лечение:
• Как правило, комбинированное лечение, направленное на облегчение болевого синдрома, незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
— Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
— Тормозят воспаление; возможно наращивание эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
— Метотрексат, сульфасалозин, антималярийные препараты, препараты золота
— Препятствуют деструкции суставов
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
— Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Резекция головок/оснований фаланг
о Синовэктомия
о Тенодез
о Артродез (сложно выполнить по причине остеопороза, но часто способствует функциональному улучшению)
о Эндопротезирование:
— Голеностопный сустав: может давать хороший результат; опасность нестабильности конструкции, инфицирования, перипротезных переломов
— Пальцы: силиконовые протезы могут оказаться несостоятельными:
Изменение связок приводит к нарушению соосности
Патологические движения на остеопорозной кости приводят к формированию костного дебриса и несостоятельности конструкции
Может привести к обширному остеолизису

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Эрозии заднего отдела пяточного бугра имеют место при РА; ХРА и ПСА, которые не являются единственными состояниями, и которые следует принимать во внимание

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на зоны отека мягких тканей для выявления нечетких костных признаков на рентгенограмме
• Учитывайте вероятность патологических переломов

ж) Список использованной литературы:
1. Naredo Е et al: Predictive value of Doppler ultrasound-detected synovitis in relation to failed tapering of biologic therapy in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 54(8): 1408-14, 2015
2. Onodera T et al: A comparative study with in vitro ultrasonographic and histologic grading of metatarsal head cartilage In rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int. 36(7):774-9, 2015

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2021

Источник

Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник