Как восстанавливается мозг после чмт

Как восстановиться после черепно-мозговой травмы?

Восстановление после черепно-мозговой травмы включает две основные составляющие – интенсивную терапию и реабилитацию. При этом, как правило, после курса интенсивной терапии требуется продолжение лечения в виде щадящей терапии. Этот вид лечения по существу составляет часть реабилитационного курса.

Главная задача интенсивной терапии – предупреждение серьезных осложнений травмы, таких как отек, нарушение кровообращения и гипоксия мозга, нарушение дыхательной функции и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. После того как основные опасности устранены, наступает черед реабилитации, задачей которой является максимальное сохранение умственной и физической активности и ее постепенное восстановление.

К сожалению, в большинстве случаев черепно-мозговых травм некоторые функции и навыки ухудшаются и частично или полностью утрачиваются. В частности, могут возникнуть проблемы с речью. Самостоятельно справиться с этой проблемой человек не может, в этом ему требуется помощь специалиста – логопеда-афазиолога.

Для восстановления физической активности и работоспособности в реабилитационных центрах применяются специализированные комплексы, такие как Erigo. Эта компьютеризированная система позволяет эффективно сочетать традиционную вертикализацию с интенсивной двигательной терапией. Для этого ноги пациента приводятся в движение приводами, соединенными с компьютером. Движения, создаваемые в ногах, имитируют движения при ходьбе, что помогает восстановить утраченные навыки ходьбы не только при черепно-мозговых травмах, но и при инсульте.
Кроме того эта методика улучшает работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждает и помогает устранить вторичные осложнения после черепно-мозговой травмы, связанные с длительной неподвижностью (включая мышечную атрофию).

Успешное восстановление после черепно-мозговой травмы невозможно без терапевтических мер, направленных на улучшение кровоснабжения и работы головного мозга. При этом главной задачей реабилитации является сохранение уцелевших функций мозга и создание новых способностей взамен утраченных с тем, чтобы вернуть человека к нормальной жизни и социальной активности.

Большое значение в этом, наряду с медикаментозным лечением, традиционными методами физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапией, а также такими современными методами как миостимуляция, PNF-терапия и озонотерапия, большое значение имеет психологическая помощь. Она означает не просто моральную поддержку со стороны родственников и близких, а профессиональную помощь со стороны психотерапевта для того чтобы максимально мотивировать больного к восстановлению, предупредить или преодолеть посттравматическую депрессию, создать позитивный настрой и ускорить социальную адаптацию.

При таком количестве составляющих становится очевидно, что по-настоящему эффективная, комплексная реабилитация после черепно-мозговой травмы может быть проведена только в специализированном стационаре на основе индивидуального курса и с привлечением целого ряда профильных специалистов.

Источник

Современные подходы в комплексной нейрореабилитации последствий черепно-мозговой травмы

Статья посвящена актуальным вопросам комплексного лечения последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Подробно освещены современные методы комплексной реабилитации больных с последствиями ЧМТ (медикаментозная коррекция, массаж, кинезио- и физиотерапия).

The article is dedicated to topical issues of complex therapy of craniocerebral injury (CCI) impact. There is a detailed description of modern methods of complex rehabilitation of patients with CCI impact (drug correction, massage, kinesio-and-physiotherapy).

Одним из ведущих неврологических заболеваний в настоящее время является черепно-мозговая травма (ЧМТ), поскольку количество больных с ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, из них 1,5 млн погибает и 2,5 млн становится инвалидами [1–3]. Распространенность ЧМТ в Европе составляет 150–300 (в среднем 235) на 100 тысяч населения, в США — 200–610 на 100 тысяч, в России — 630 на 100 тысяч, при этом рост заболеваемости за последние 7 лет составил 17%, а смертность за последние 10 лет снизилась на 46% [1, 2]. Абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на подростковый и молодой возраст, при этом обстоятельства, приводящие к возникновению ЧМТ, часто бывают связаны с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями [1–3]. Рост последствий ЧМТ, отмечаемый в мире за последнее десятилетие, во многом связывается с совершенствованием технологий интенсивной терапии, уменьшением продолжительности госпитализации в остром периоде ЧМТ и сроков реабилитации в стационаре, а также недостаточной эффективностью наиболее широко применяемых традиционных лечебно-реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, что приводит к сохранению у 60–90% пациентов патологически остаточных явлений [1, 3].

Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки и не представлена в МКБ-10 и зарубежных руководствах по ЧМТ. Согласно МКБ-10, последствия ЧМТ классифицируются в рубрике Т90: «Последствия травм головы». В нашей стране предложен расширенный и усовершенствованный вариант классификации последствий ЧМТ [1]. Анализ распространенности клинических проявлений последствий ЧМТ, в соответствии с рабочей классификацией клинико-функциональных синдромов [4], свидетельствует, что астенический синдром отмечается у 64% пациентов, вегетативно-дистонический — у 58%, ликвородинамический — у 39%, церебрально-очаговый — у 36%, психопатологический — у 27%, синдром посттравматической эпилепсии — у 12% [4].

Особенности клинического течения и исходов ЧМТ в детском возрасте обусловлены тем, что механическая энергия воздействует на мозг, развитие и рост которого не закончены. Существует точка зрения, согласно которой ЧМТ у детей клинически протекает легче, чем у взрослых, за счет малой кальцинации и эластичности костей черепа, открытых швов между ними, наличия родничков, незаконченной дифференциации структуры нервных центров и систем кровообращения мозга [3, 5, 6]. Зарубежными исследователями при анализе историй болезни детей и взрослых с тяжелой ЧМТ отмечено, что смертность у детей после тяжелой ЧМТ составила 24%, у взрослых 45%. После травмы хороший исход отмечен у 55% детей и только y 21% взрослых пострадавших [7, 8]. Отечественные исследователи также указывают на то, что у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, даже после тяжелых клинических вариантов ЧМТ, благодаря высокой пластичности развивающегося мозга [1, 6]. Вместе с тем известно, что перенесенная в детском возрасте легкая ЧМТ далеко не всегда проходит бесследно, причем ее последствия могут проявляться спустя годы после травмы [3, 5].

Факторами, влияющими на выраженность последствий ЧМТ у детей, являются: 1) тяжесть травмы; 2) возраст, в котором произошла травма; 3) время, прошедшее с момента травмы; 4) локализация травматического поражения [2, 5, 6]. Большинство исследователей указывает, что при легкой ЧМТ отмечается более адекватное реагирование церебральных систем, чем при тяжелой [2, 6]. Последствия легкой ЧМТ определяются нарушениями функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола мозга и функционально связанных с ними ядер подкорковых ганглиев [1, 2, 6]. Более чем у половины пациентов отмечается посткоммоционный синдром, который характеризуется снижением работоспособности, памяти, внимания, способности быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, головными болями, головокружениями, нарушениями сна, что приводит к снижению трудоспособности у взрослых и трудностям школьного обучения у детей [6, 16]. Согласно проведенным нами исследованиям, церебрастенические расстройства после ЧМТ наблюдаются у 64% детей, сопровождаясь негрубо выраженным снижением когнитивных функций (до 20%) и остаточными неврологическими нарушениями (мышечного тонуса, координации, черепно-мозговой иннервации) в 33–64% случаев [3].

ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более серьезным последствиям, которые могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, то в результате она отражается на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. После ЧМТ средней тяжести регресс патологической неврологической симптоматики составляет 60% наблюдений, стабилизация — 30%, ухудшение — 10%, а после тяжелой травмы стабилизация не превышает 48% [1]. Показано, что при тяжелой ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, тогда как при ЧМТ средней тяжести умеренная инвалидизация наступает у 65% обследованных [7]. Результаты исследований характеристик качества жизни свидетельствуют, что у подростков в отдаленном периоде ЧМT как тяжелой, так и средней тяжести выявляется недостаточность общего психосоциального функционирования, связанного с проблемами поведения, познавательной деятельности, общего состояния здоровья и внутрисемейными взаимоотношениями, а также показателей навыков общения, повседневного самообслуживания и общих адаптивных способностей [8].

Показано, что после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ церебрастенический синдром встречается у 94% больных, трудности школьного обучения — у 93%, нарушения сна — у 84%, снижение концентрации внимания — у 96%, ухудшение памяти — у 78%, моторная неловкость — у 63%, речевые нарушения — у 40%, хронические посттравматические головные боли — у 95%. Расстройства координации движений выявлены у 100% пациентов, при этом координация снижена у подростков с ЧМТ средней тяжести — в 2,6 раза, а при тяжелой — в 4 раза, по сравнению с здоровыми [6, 9]. Согласно результатам наших исследований, патологическая неврологическая симптоматика после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ у детей отмечалась в 92–100% случаев, осложняясь проявлениями психоорганического синдрома со снижением интеллектуально-мнестических функций — у 90% пациентов, расстройствами речи — у 78–94%, что приводит к нарушению социальной адаптации, в том числе способности к обучению у 36–62%, самообслуживанию — у 62–83% больных [3].

Активно обсуждается вопрос о том, что у детей не только степень тяжести ЧМТ, но и возраст, в котором она была перенесена, оказывает влияние на клинические проявления заболевания, поскольку известно, что функции, развивающиеся после ЧМТ, могут пострадать в большей степени, чем те, которые уже сформировались до травмы [3, 6]. Многими исследователями отмечается, что ЧМТ, перенесенная в детском возрасте, отрицательно сказывается на дальнейшем развитии дифференциации функций центральной нервной системы (ЦНС), при этом последствия ЧМТ усугубляются с возрастом ребенка [3, 6]. Показано, что, по сравнению со взрослыми пациентами, подростки не имеют преимуществ в восстановлении неврологических функций после тяжелых ЧМТ, хотя в ряде случаев у подростков, как и у детей, после перенесенной ЧМТ, в том числе тяжелой, возможно довольно быстрое восстановление двигательных и чувствительных функций [3].

Когнитивные последствия ЧМТ выделяют в последние годы в отдельную группу. Согласно МКБ-10 когнитивные нарушения после ЧМТ классифицируются в рамках постконтузионного синдрома (F07.2). Клинически выделяют три уровня посттравматических когнитивных расстройств: 1) травматическая церебрастения (функционально-динамические нарушения); 2) травматическая энцефалопатия (нарушения памяти, интеллекта, аффективные расстройства); 3) травматическая деменция [1, 3].

Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ во многом определяется исходной степенью ее тяжести [3]. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей, а также аксиальных и подкорковых образований [1, 3]. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (УФ) — планирование, организация, принятие решений. Замедленная скорость интеллектуальных процессов и трудности в организации и управлении сложной информацией — два постоянных проявления последствий ЧМТ [9]. Из-за них пациенту очень трудно справляться с заданиями в динамичной и сложной обстановке, поэтому возвращение к обучению, работе и общественной жизни после ЧМТ сопряжено с высокой утомляемостью, перевозбуждением и эмоциональными переживаниями. Особенно важное значение приобретает часто встречающийся после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ психоорганический синдром, проявляющийся в интеллектуально-мнестическом снижении, нарушении критики, эмоциональной сферы [1, 3]. Некоторые исследователи отмечают тотальный когнитивный дефицит после тяжелой ЧМТ [1, 3], при этом отмечается важность сохранности лобных долей для восстановления интеллектуальных функций [9].

Посттравматическая эпилепсия относится к серьезным неврологическим последствиям ЧМТ и часто усугубляет проявления когнитивных нарушений. Показано, что развитие симптоматической посттравматической эпилепсии наблюдалось у 5,7% пациентов в возрасте от 4 до 14 лет и происходило в течение первого года после перенесенной закрытой ЧМТ средней или тяжелой степеней [1, 6]. Среди обследованных подростков с последствиями ЧМТ у 37% была выявлена латентная эпилептиформная активность на электроэнцефалографии (ЭЭГ) [6]. В последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о патогенном воздействии на ЦНС длительно персистирующей эпилептиформной активности даже в отсутствие приступов эпилепсии [1, 6].

Эмоциональные и поведенческие нарушения у пациентов в отдаленном периоде ЧМТ характеризуются преобладанием в картине посттравматической церебрастении выраженной истощаемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы, которые приводят к трудностям в социальных контактах и взаимоотношениях [1]. У ребенка или подростка остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором при попадании в сложные жизненные обстоятельства к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности.

Комплексное восстановительное лечение последствий черепно-мозговой травмы включает медицинскую реабилитацию (лечебную физкультуру, массаж, механотерапию, медикаментозное лечение, физиотерапию), психолого-педагогическую и логопедическую коррекцию, социально-средовую адаптацию [1, 3]. Лечение двигательных, когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений у детей с последствиями ЧМТ должно активно проводиться как в первый год после травмы, когда эффективность реабилитации наиболее высока, так и в дальнейшем, с учетом развития и высокой пластичности ЦНС ребенка, при этом ведущее место занимает медикаментозная терапия с применением ноотропных средств [1, 3, 10, 11].

Более 20 лет в лечении последствий ЧМТ у взрослых и детей успешно применяется комплексный нейропептидный препарат Кортексин (МНН — полипептиды коры головного мозга скота) [5, 6, 10–13]. Кортексин принадлежит к фармакологической группе 9.6 «Ноотропы» (9.6.1. Ноотропы в комбинациях). По АТХ-системе (анатомо-терапевтически-химической) классификации препарат относится к рубрике N06 BX («Другие психостимуляторы и ноотропные препараты»). Кортексин — инновационный препарат, его субстанция и лекарственные формы защищены патентами РФ и других стран [5]. Кортексин содержит комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций, ряд витаминов и минеральных веществ, что объясняет его высокую нейрохимическую активность в регуляции процессов нейроклеточной динамики и апоптоза, обеспечивающих механизмы нейропротекции. Кортексин выпускается в виде лиофилизата во флаконах по 10 мг и 5 мг (Кортексин для детей). Содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0–2,0 мл 0,5%-го раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия. Препарат назначают внутримышечно, детям с массой тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, а с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг. Продолжительность курса составляет 10–20 дней. Кортексин включен в клинические рекомендации лечения детей с заболеваниями нервной системы [16]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности Кортексина в комплексной реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ, что обусловлено его непосредственным влиянием на метаболизм нервных клеток, нормализацией мозгового и системного кровообращения, снижением проявлений судорожного синдрома [5, 6, 10, 11, 14, 15].

При обследовании 66 детей с последствиями закрытой ЧМТ в возрасте от 1 года до 15 лет, с оценкой функции внимания (корректурная проба Бурдона), динамики ЭЭГ, содержания мозговой фракции КФК-ВВ-изофермента (коррелирующей с нарушением метаболизма нервных клеток), было показано, что при использовании Кортексина отмечалось улучшение показателей внимания на 39%, что в 1,5 раза превышало результаты традиционного лечения, а также снижение КФК-ВВ в крови у 62% больных, положительная динамика на ЭЭГ у 76% пациентов, у 70,2% достигнут хороший результат коррекции вегетативных нарушений, что в 2 раза превышало результаты контрольной группы [10]. В другой работе, при обследовании 30 пациентов в возрасте 10–18 лет, выраженная положительная динамика неврологического статуса, с улучшением ЭЭГ-паттерна при использовании в лечении Кортексина отмечалась у 65% пациентов, умеренная динамика — у 35% больных [10].

Полученные при обследовании 187 пациентов с последствиями ЧМТ результаты свидетельствовали, что при применении Кортексина положительная динамика восстановления когнитивных функций (памяти, внимания, зрительно-моторной координации) была достигнута у 61% пациентов, позитивная динамика на ЭЭГ — у 49%, улучшение мозгового кровотока по данным реоэнцефалографии — у 40% [12]. Также продемонстрирован положительный опыт использования Кортексина в лечении хронической посттравматической головной боли у детей [13].

Таким образом, благодаря комплексному воздействию на основные звенья патогенеза последствий ЧМТ Кортексин демонстрирует высокую эффективность как в остром, так и в отдаленном периоде ЧМТ у детей, подростков и взрослых.

Важным современным направлением реабилитации последствий ЧМТ является механотерапия, основанная на использовании различных тренажеров и специализированных устройств. В восстановительной терапии пациентов с последствиями ЧМТ активно применяется метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием лечебно-нагрузочных костюмов («Адели», «Гравистат», «Регент» и др.), основанный на усилении и нормализации афферентного проприоцептивного потока, что способствует улучшению поддержания вертикальной позы и двигательных функций, уменьшению контрактур и деформаций суставов нижних конечностей, перестройке взаимодействия сенсорных систем, с повышением роли зрительного анализатора, улучшению когнитивных (в том числе, речевых) функций [3].

Lokomat (система швейцарской фирмы Hocoma) легко интегрируется в клинический процесс и успешно используется для реабилитации пациентов с нарушениями походки начиная с 3-летнего возраста и позволяет осуществлять локомоторную терапию с помощью роботизированных ортезов на беговой дорожке, делая доступным проведение интенсивных локомоторных тренировок у больных с последствиями ЧМТ, инсульта, детского церебрального паралича и другими неврологическими заболеваниями, сопровождающимися параличами нижних конечностей. Перспективным в реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ также представляется применение роботизированного комплекса механотерапии «MotionMaker» (Swortec S. A., Швейцария), который является первым устройством для восстановительного лечения пациентов с выраженными двигательными расстройствами, совмещающим роботизированную двигательную активность с функциональной электростимуляцией и технологией электростимуляции замкнутого цикла, когда парализованные мышцы вовлекаются в процесс движения даже в случае отсутствия контроля произвольных движений.

В реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ широко используются различные методы физиотерапии: электрофорез (с Эуфиллином, Дибазолом и др.), электромиостимуляция, парафин-озокеритовые и грязевые аппликации, переменное магнитное поле, при этом одной из современных перспективных методик является транскраниальная магнитная стимуляция.

Таким образом, дифференцированный подход с учетом возрастных аспектов, клинических особенностей, степени тяжести заболевания способствует повышению эффективности комплексной реабилитации и социальной адаптации у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

Литература

С. А. Немкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

10 фактов о реабилитации после травмы головы

Реабилитация после черепно-мозговой травмы не только продлевает жизнь, но и в значительной мере улучшает ее качество!

1. В цифрах

2. Самые распространенные нарушения после травм головного мозга

Когнитивный дефицит, изменения личности и поведенческие расстройства более выражены, чем физическая недееспособность.

3. Методы реабилитации после травмы головы, признанные во всем мире

Чем раньше начнется реабилитация, тем выше ее эффективность!

4. Временные периоды в процессе восстановления после ЧМТ

Травматическая болезнь головного мозга имеет фазовый характер: 3 дня – острейшая фаза; 3 недели – острая фаза; после 3 недель – промежуточный период. Наиболее оптимальное начало реабилитационного лечения – 1 месяц с момента травмы. Последующие 1,5–2 года после выписки из стационара – это наиболее эффективный период для восстановления. В последующем прогресс максимального восстановления менее активен.

5. Финансовые затраты

Такова официальная статистика инвестирования средств восстановление после травматического повреждения головного мозга. Вложения в раннюю реабилитацию экономят значительные средства, которые придется вкладывать в будущем из-за развивающейся недееспособности и функциональной ограниченности (покупка коляски, услуг сиделки и прочее).

6. Поддержка семьи

Большую роль в восстановлении человека играет поддержка близких и родных людей.

Вот почему родственникам рекомендуется знать об особенностях посттравматического состояния как можно больше и владеть навыками ухода за пациентом. Для его скорейшего выздоровления крайне важно создать комфортную атмосферу.

7. Сколько должна длиться реабилитация?

В идеале, для максимального прогресса в восстановлении, острое реабилитационное лечение должно совпадать с заживлением и реорганизацией нервной ткани головного мозга – это ранний послегоспитальный период. Наличие функционального прогресса, его скорость – лучший показатель к реабилитации. Функциональное «плато» может наступить в любое время. 3 месяца – активная реабилитация, первые 1-2 года – максимальная реабилитация, в последующие 3 года процесс происходит более пассивно.

8. Мультидисциплинарный подход

9. Как измерить качество реабилитации?

Мировое сообщество реабилитологов определило показатель FIM (TheFunctionalIndependenceMeasure) как наиболее подходящую шкалу, которая дает возможность оцифровывания функциональных возможностей человека. Делает возможным измерение реабилитационного сервиса, его прогресса и оплаты страховыми компаниями.

FIM включает в себя показатели, характеризующие навыки самообслуживания (одевание, умывание, пользование расческой и др.), двигательные характеристики (ходьба, баланс, ходьба по ступенькам и др.) и когнитивные показатели (память, речь,коммуникация и др.). В целом, FIM состоит из 18 основных разделов – функций, организованных по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 – это абсолютная зависимость, а 7 баллов – полная самостоятельность. Применение высоко стандартизированной международной шкалы позволяет с достаточной точностью прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения и реабилитационной терапии. Оценка по шкале FIM проводится на момент поступления пациента и на момент выписки. Показатель качества реабилитации – это изменение FIM в день. В лучших реабилитационных центрах США этот показатель равен 1,5, т.е. FIM прирастает на 1,5 единицы в день.

10. Необходимость реабилитации и пример позитивного преодоления

Серьезные черепно-мозговые травмы зачастую рассекают жизнь человека на “до” и “после”, психологическое состояние пациентов сопровождается депрессиями, апатией, эмоциональными расстройствами. Человеку кажется, что он обречен. Однако доверив процесс восстановления докторам реабилитационного центра, кроме профессиональной медицинской помощи, он получает поддержку людей, оказавшихся в аналогичной ситуации. Нет ничего более ободряющего, чем наглядный пример позитивного преодоления последствий травмы другим человеком, который дарит надежду и побуждает к действию.

Отсутствие реабилитации под наблюдением специалистов толкает пациентов и их родственников на путь самолечения, что приводит к неизбежным осложнениям, понижению качества жизни и впоследствии может даже и к смерти (гидроцефалия,глубокий венозный тромбоз, нейроэндокринные нарушения).

Источник